急性心衰的诊疗策略和治疗要点.武威市人民医院讲解课件.ppt

需细化。 急救中吗啡该怎么用？ 利尿非常重要。 急性左心衰是心脏急症，处理应该在现场发病即时开始，不能拖延时间。主要目的是快速缓解严重呼吸困难，消除患者呼吸窒息和窘迫感，为进一步针对病因治疗赢得时间。 1. 坐位 坐位并双腿下垂是用物理方法最大限度地减少回心血量（中心循环血量），但为避免不适当的坐位使肌肉等长收缩过度而增加耗氧和心脏负担，必须充分给予患者有效地支撑，使背腰部肌群充分放松。 2. 高流量吸氧 氧浓度6～10Ｌ/min，经含20～30％乙醇的湿化瓶给予患者吸入，持续到病情缓解和指端SpO2＞90%，然后给予低流量吸氧，浓度为2～5Ｌ/min，维持SpO2 90%以上。过长时间吸入高流量氧可能会产生氧中毒，伤及肺泡呼吸膜。 3. 镇静 吗啡是缓解急性左心衰和肺水肿窒息感症状十分有效的抢救药物，用药原则是必须早期应用，急性左心衰的晚期禁用。吗啡抑制中枢交感神经，反射性降低小动、静脉张力而扩张血管，减轻左心室前负荷；具有一定的降低呼吸和咳嗽中枢兴奋性和中枢镇静作用，综合作用是有效改善患者呼吸窘迫症状。 用法：吗啡 3～5 mg（10 mg/瓶）静脉注射，必要时可以15 min重复1～2次，或5～10 mg皮下、肌肉注射。剂量大小参考患者治疗距发病时间、体重和全身衰竭状况而定。 4. 快速利尿 为保证快速起效必须静脉注射，以下两种静脉注射襻利尿剂是治疗急性左心衰的一线用药。利尿治疗的主要目的是排泄水钠，降低血管内容量，减少肺脏多余的水份。其次，由于静脉利尿剂能快速降低左心室充盈压，缓解呼吸困难，所以其早期作用可能是扩张静脉（但也有争议）。利尿治疗的同时必须保持入液量负平衡500～1000 ml/24h，急性肺水肿患者应更多地限制入液量。襻利尿剂最大或有效剂量因人而异，肾功能正常者常规剂量20～40 mg，而肾功能不全和疑有“利尿剂抵抗”的患者则需要更大剂量，或需要持续静脉点滴，或更换另一种襻利尿剂。因此，应该依治疗反应来调整剂量。 （1）速尿（呋塞米）：20～40 mg／次，或80～100mg／次静脉注射或从毛菲氏壶内滴入。或5～20 mg/h静脉滴注。 （2）托拉塞米（托塞米）：20～40 mg，或80～100 mg静脉注射，或毛菲氏壶内滴入。 5. 扩张血管 临床常用的扩张血管药有硝酸酯类（NTGs）和硝普钠。两者在体内都是一氧化氮（NO）和亚硝基硫醇的供体，它们增加细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）浓度，使血管平滑肌松弛，起到扩张血管的作用。NTGs低、中剂量主要扩张静脉，大剂量也扩张动脉，硝普钠扩张静脉和动脉。扩张静脉的净效应是增加了全身静脉床的容积，使得多余的中心循环血量转移至外周静脉，从而有效地降低了肺静脉血容量和压力（左心前负荷），即减轻肺淤血，缓解和解除了症状。两类药在减少左心前、后负荷与改善心功能的同时也可能会使基础血压有所下降，但只要能维持PCWP 12～18 mmHg，血压会是稳定的。因此，调整个体化用药剂量的可操作方法是监测好两个指标：迅速改善症状同时又维持血压稳定，而不增加心率。 （1）硝酸甘油 用法： 1）立即给予片剂 0.5或0.6 mg 舌下含化； 2）或静脉注射100～200 μg /次 弹丸式注射（bolus）； 3）静脉滴注起始剂量5～10 μg/min，5-10 min递增5～10 μg/min，最大剂量200 μg/min。 （2）硝普纳（NTP）：硝普钠是非常强效的动、静脉扩张药，它更重要的作用是能够快速而有效地降低系统动脉阻力（后负荷），增加每搏排出量和降低左室舒张末压和容量，从而有效缓解瓣膜反流量，故尤其适用于有高血压和严重二尖瓣反流的急性左心衰患者。 起始剂量为0.3 μg /（kg·min），60～90秒起效，最大剂量不超过5 μg /（kg·min）。尽量避免静脉应用＞72h。 以上五项治疗措施是抢救治疗急性左心衰和肺水肿的常规方案，应该依次选择应用，但给药的顺序并不刻板，静脉注射药物会在很短的几分钟时间内快速给予，此后，症状多有所改善。静脉点滴的药物是支持进一步消除症状的步骤，重点要监测好血压，并相应调整给予药物的速率和剂量。 * * ---如何使慢性心衰急性加重，患者长期口服利尿剂---- * * 硝酸酯类（Ⅱa类，B级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者。被错误的分为静脉扩张剂，在血管收缩状态下是很有效的动脉扩张剂，对药物的反应存在个体差异，根据血流动力学调整剂量 硝普钠（Ⅱb类，B级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。对于明显血压升高者，可用。需要有创血压监测。 萘西立肽（重组人BNP）（Ⅱa类，B级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭。该药有扩血管、利钠、利尿、拮抗RAAS和交感神经作用，但不改善预后。 * * 新活素采用DNA