蒋龙元南海区高危胸痛的鉴别诊断讲解课件.ppt

* * * * * * 急性ST段抬高型心肌梗死，从急诊室大门至静脉溶栓开始小于30分钟，AMI病人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入治疗球囊小于90分钟。 * * 急性心包炎 主动脉窦动脉瘤 先天性，少数真菌、梅毒所致 多发右冠状动脉窦，向右心室穿破 穿破时“三联征” 颈静脉搏动 动脉脉搏减弱 连续性杂音 主动脉窦动脉瘤 中年以下患者，胸痛突发，压迫、窒息感，并呼吸困难 心悸、气促、头晕、头痛、心力衰竭 心前区震颤，胸骨左缘第3、4肋间Ⅲ-Ⅳ级以上收缩期与舒张期杂音 主动脉瓣关闭不全的周围血管征 X线肺血流增多，心脏扩大，“二尖瓣”型心 钝性损伤 锐器伤 火器伤 剧烈呕吐致自发性食管破裂 食管破裂病因 早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热、气促及呼吸困难等 食管损伤后症状与损伤部位有关： 颈段：主要为颈部疼痛、吞咽困难及声音嘶哑； 胸段：主要为胸骨后或上胸部剧痛；食管穿孔进入胸膜腔时，可引起液气胸，患侧胸痛、呼吸困难及紫绀等症状； 腹段：可出现上腹部腹膜炎症状 食管破裂症状 (1)有外伤、呕吐或食管镜检查等可致食管破裂病史； (2)早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并发热、气促及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿等； (3)食管破裂穿孔后症状； (4)外周血白细胞计数增高； (5)X线见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液、积气 ； (6)食管碘油造影时可确定破裂部位 ； (7)胸腔穿刺有含食物的液体(多为酸性液体)，口服美蓝后胸穿出蓝色液体 食管破裂诊断要点 胸痛诊疗过程 病人反应 社区医生 救护中心 医院 绿色通道 救护车 4. 救护车：快速到达、快识别、快处理、快转送 5. 医院绿色通道：畅通 1.病人反应：立即就诊？在家等待？ 2.社区医生(全科医生)：快速识别、诊断和紧急救治，呼叫“120”转运高危病人 3. 救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治 快通道 冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用 是老年患者一项重要的基本检查； 对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准； 对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值； 对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影。 充分利用个体化辅助检查尽快诊断和鉴别诊断 处理急性胸痛时要本着“快速、便捷”原则，选择在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查 最常用的检查是心电图、POCT、影像学、超声 只求必需，不求全面！ 胸痛的诊断流程 诊断ACS，做出危险分层，并鉴别是或排除心源性胸痛 结合病史作出是否致命性胸痛判断 初步诊断胸痛位于体表或内脏,是否为心源性 结合体征作出初步危险评估 对缺血性胸痛评估是否需要进行冠脉再通治疗 非缺血性致命性胸痛行特殊检查确立诊断 病史采集 心肌标志物 ECG 进一步处理 加速诊断协议 加速诊断协议 （Accelerated Diagnostic Protocols，ADPs) 由胸痛中心基于一系列的诊断记录过程组成，常由连续ECG、心肌坏死标记物组成； 通常持续6-12小时； ADPs可根据需要增或删项目，以尽快诊断低危患者，评估是否可安全出院 * Amsterdam E A, Kirk J D, Bluemke D A, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation. 2010, 122(17): 1756-1776 小 结 胸痛涵盖的疾病复杂多样，诊断与鉴别困难； 根据胸痛的起病特点、性质和细致的体格检查，选择并结合相关的辅助检查及早识别高、低危胸痛，尤其是心源性高危胸痛； 熟悉掌握各种高危胸痛的诊治流程，注意沟通和病情告知； 根据病情及医疗条件，稳定生命体征，现场急救、院内治疗或转上级医院进一步诊治 * 胸痛的概念一直以来都是相对模糊的。到目前为止，仍然有许多医务工作者认为胸痛仅指解剖学胸部范围内(上至颈下界，下为骨性胸廓下口，前为胸骨，后为胸椎)的疼痛感受。然而，这种狭义的定义在不断深化的临床实践中已经逐渐显示出其局限性。目前，一种更为广义的胸痛概念正在被临床医生所接纳，即胸痛包括了任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适，同时也包括由于胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛。广义的胸痛从疼痛的范围及疼痛的性质两方面都有了较大的扩展和延伸：第一，解剖意义上的胸痛并不能涵盖所有应当引起接诊医生重视的临床情况，因为有