镇痛病例讨论讲解课件.pptx

从血压变化 看到了什么 嵩县人民医院急诊医学科、重症医学科 王风英 电 一、临床案例分析二、血液动力学异常的临床评估三、个体化目标导向治疗四、微循环与液体复苏五、低血压的液体复苏一、临床案例分析从两个临床案例来说明这个看似简单却不简单的问题！CASEⅠ患者男性，80岁，70kg，入院诊断：乙状结肠癌，经肠道准备后择期行乙状结肠癌根治术。既往史：50年前曾患肺结核，治愈，22年前患急性胆囊炎，胆囊结石行胆囊切除术，糖尿病病史10年，高血压病史10余年，平时血糖与血压基本控制正常，曾有吸烟史，已戒烟10余年。CASEⅠ入手术室后HR108次/分，桡动脉有创血压（ABP）176/82mmHg，采用静脉与吸入复合麻醉，术中麻醉诱导气管插管时出现一过性血压下降，最低90/50mmHg，持续10分钟，给予加快补液速度并给予去氧肾上腺素5mg后血压恢复正常，手术3小时，术中HR和ABP基本平稳，术中失血约300ml，尿约200ml，输液共1500ml，其中乳酸钠林格液1000ml，生理盐水500ml，术后入ICU。CASEⅠICU治疗：气管插管呼吸机AC-VC（辅助-容量控制）模式，VT 500ml，R 16次/分，PEEP 5cmH2O，FiO2 0.4，入ICU后约10分钟患者出现躁动，呼之不能正确回答问题，偶有自主睁眼，HR120次/分，ABP180/85mmHg，R28次/分，SPO2 98-100%。CASEⅠ问题：该患者血压从术前的高血压，术中的低血压，术后血压的升高（176/82mmHg-90/50mmHg-180/85mmHg）血压的变化反映了什么？如何处理？CASEⅡ患者女性，70岁，160cm，70kg诊断：双膝骨性关节炎行双膝人工关节置换术后第二天突发呼吸困难伴有血压下降，室性心动过速，无创血压80/50mmHg，HR126次/分，SPO2 67%问题：该患者突发呼吸困难伴有血压明显下降如何分析？处理？以上两个案例病因不同：①乙状结肠癌术后病人②双膝骨性关节炎行双膝关节置换术后病人，病情发展却有一个共同的病理生理基础：血压，心率，组织灌注的异常即血流动力学的不稳定。二、血流动力学异常的临床评估如何从临床生命体征（T、P、R、BP）监测数据及化验检查的结果来指导治疗更为重要！检测指标1.传统指标：意识状态，肢体温度、色泽、血压、心率、尿量。2.血流动力学指标：有创血压（ABP）、中心静脉压（ CVP ），心排血量（CO），体循环阻力（SVR），肺动脉压（PAP），肺动脉楔压（PAWP）、全心舒张末的容积（GEDV）、胸腔内血容量（TTBV）3.功能性血流动力学指标，每搏量变异度（SVV），脉博压变异度（PPV），被动抬腿试验（ PLRT ）检测指标4.组织灌注指标全身组织灌注指标：血乳酸、碱缺失局部组织灌注指标：胃粘膜PH，胃肠粘膜PCO2，均能反映组织的灌注情况。5.全身氧代谢指标，氧输送（DO2）,氧消耗（VO2），血氧饱和度（SPO2），混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉氧饱和度（ScvO2）检测指标6.床旁直视的微循环检测：（1）正交极化光谱（ OPS ）（2）暗视野侧流成像（SDF ）.可以在床边非常直观地观察患者微循环状态。外周灌注指标一、宏观指标：1.平均动脉压（MAP）2.中心静脉压（CVP）3.心输出量（CO）4.中心静脉氧饱和度（ScvO2）5.血清乳酸的水平宏观指标大量研究表明当全身的宏观灌注指标恢复正常时，局部组织灌注尤其是外周灌注不足仍可能会持续存在，且持续的外周灌注不足与重症患者器官功能障碍及死亡率等不良预后明显相关。外周灌注指标二、外周灌注指标1.毛细血管再充盈时间（CRT）正常值小于2S.2.皮肤花斑：在重症患者中较常见，常出现在膝盖部位3.皮肤温度4.身体温度梯度5.外周灌注指数（PPI）6.组织血氧饱和度（StO2）1.毛细血管再充盈时间（CRT）通过轻微压力引起指（趾）甲床或额部、胸骨表面，胫骨前内侧面等皮肤苍白变回元色的时间（用手指压迫表钱部位局部皮下组织5-10S，去除压力后观察局部颜色恢复所需的时间）。正常上限值：≤2S。指尖截断值2.4S，膝部4.9S，大于5S多表示外周微循环灌注障碍，经过复苏6h后的CRT可有效预测14d死亡率。对于成人、儿童患者，在评估外周灌注及预测不良预后均非常有用，并且与血乳酸水平相关。2.皮肤花斑常出现在重症患者的膝部，也可在其他外周部位（手指，耳朵等），系皮肤的低灌注导致的皮肤颜色的变化，在排除外周血管堵塞情况下，皮肤花斑样改变，一般因为是由于外周血管收缩导致外周灌注不足所致。临床上常使用皮肤花斑评分（SMS）来客观评估皮肤花斑改变程度（0-5分），分值越高表示花斑面积越大，死亡时间越早，大多数SMS4