系统综述用于流行病学应用讲解课件.ppt

* 我们 选 定 了24项随机对照试验，完全符合我们的选人标准(附表，详见bmj.co m)。 在659 87名参与者中，以男性(74%)和中年人为主。 阿司匹林的剂量为50一1500 mg/日，平均疗程为28个月。 使用阿司匹林的指征为“健康”个体的一级预防到脑卒中的二级预防。 在所有试验中，有消化性溃疡史、既往胃肠道出血史或任何其他 阿司匹林禁忌证患者均被排除在外。 所有 24 项试验都是双盲及安慰剂对照试验。14项试验 有足够的资料表明人组分配是充分隐蔽的，其他试验不够清 楚。16项试验报告有失访者，其中只有一项试验未达到 90%的随访率。 中草药治疗慢性乙型肝炎：背景 重要性：疾病负担 目前的治疗方法和存在的问题 干扰素和拉米夫定：复发率、严重的副作用、昂贵 中医药治疗的意义 目的： 评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效 中草药治疗慢性乙型肝炎 1998年：Cochrane肝胆疾病组注册题目、研究方案的撰写 1999~2000年：系统评价 2001年：完成系统评价并发表 中草药治疗慢性乙型肝炎：文献检索方法 电子与手工检索 MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane肝胆病组等临床试验注册数据库 Cochrane图书馆对照试验注册库 手工检索中文发表及未发表的文献 文献检索无语种限制。 两名评价员独立选择试验并提取资料，如遇不一致通过讨论解决。 中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（1） RCT或半随机对照试验（不完全随机） 干预：中草药 平行对照组：安慰剂、不治疗、非特异性保肝治疗或干扰素治疗 随访至少3个月 中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（2） 诊断标准:病原、血清指标 结局： 病死率 肝硬化或原发性肝癌发生率 血清HBV 标志 生化指标 组织病理学 生活质量 副作用 中草药治疗慢性乙型肝炎：质量评价 质量评价：采用Jadad质量记分法 RCT：1-5分 盲法 编盲 ITT分析 中草药治疗慢性乙型肝炎 统计分析方法 RR、均数、95%CI 异质性 失访：最差情况分析 发表偏倚、 倒漏斗图形分析 中草药治疗慢性乙型肝炎：结果（1） 研究特征与质量 （描述性） 最初检索鉴定出521篇： 312电子检索，209篇手工检索 9篇RCTs满足全部纳入标准，平均样本量106 试验药物不同，未进行Meta分析 1篇高质量、8篇低质量 中草药治疗慢性乙型肝炎：结果（2） 描述性统计分析 抗病毒效应 各种中草药对血清HBsAg、HbeAg和HBV DNA转阴的作用 RR，95%CI 肝脏血清生化 肝脏组织学 症状与体征 副作用 倒漏斗”图示分析： 单个研究的治疗效应估计值(x轴)对应各个研究样本大小的量值(y 轴)构成的散点图。小样本研究的效应值散布在图形的下方，而大样本的研究将逐渐向上变窄，因而形成状似倒立的漏斗。 结论 提示某些中草药可能对慢性乙型肝炎患者血清HBV 标志物阴转、转氨酶正常化和改善症状和体征具有一定疗效 不能得出有关不良反应的结论 由于潜在的发表偏倚和低质量的试验，现有的证据不足以推荐这些药物用于慢性乙型肝炎的治疗 讨 论 方法学质量：纳入的试验大多质量低下 极少描述研究设计、随机化方法及随机分配方案的隐藏 “ 倒漏斗”图形分析显示不对称 发表偏倚 方法学质量 以实验室指标替代长期随访的结果指标 诊断方法：仅少数（3篇）有活检证实 提示 鼓励进一步临床试验证实 潜在的疗效 目前的研究质量较低 尚无肯定的疗法 中草药治疗肝炎的临床试验质量有待提高 提出现有的研究中存在的问题 系统评价中应注意： 提出的问题应有实际意义 评价的方法应当确保评价结果尽可能提供最佳的决策证据 当对评价的问题还没有可靠证据甚至没有证据存在时，让决策者知道这一事实 纳入低质量证据在下结论时应十分慎重； 系统综述应当全面 * * * * * * * * * 根据系统综述的定义，我们可以看到主要从8个方面进行系统综述 * 近来 趋 向 应用小剂量的阿司匹林，因为大家相信这样可在保持同等疗效的同时更加安全。是否有证据表明小剂量阿司匹林确实降低胃肠道出血的危险性呢?如是这样，那么应是多大?昂贵的“缓释”剂型已被开发，试图用来减少胃肠道出血的可能性，但这样做有何证据?本文 回顾 阿司匹林的安全性问题，探讨剂量和剂型的影响，并将前述8项研究的最新数据纳人其中。 * 作为临床医生，你们每天要面对不同的患者，应善于再临床实践中观察、发现和提出问题。只有提出了问题，才能带着问题去寻找证据。 另外，就像我们在这节课的开始所说的，医学是不断发展的，以前我们认为是经典的只是后来又可能被证明是错误的。对于某一个问题的答案是随着医学的发展而发生改变的， 目前已经确立应用阿司匹林可预防心血管疾病，且在过去20余年中已有5千万美国人开始