临床抗感染现状及策略2018讲解课件.ppt

转换疗法(switch therapy) 是指不同抗菌药物由静脉给药改为口服给药,其药效不变 一般是同一级抗菌药物不同药物间的转换 后继疗法(follow—on therapy) 是指同级或不同级别的抗菌药物由静脉给药转变为口服给药，其疗效可以是不变，也可以下降。 层流疗法(streamlining therapy) 是指由(多种)广谱抗菌药物静脉给药转变为(单一)窄谱抗菌药物静脉或口服给药。 提出序贯疗法的背景 ⑴医疗费用增加：据统计,中国人每年平均输液8瓶，静脉用药过多造成患者经济负担过重。 ⑵医疗资源浪费：许多医生认为,约有20%以上的患者在病情好转或稳定后,并不需要继续住院治疗,否则,不仅造成医疗资源的浪费,而且还会增加院内感染的机会。 ⑶增加患者痛苦：静脉用药较久增加患者痛苦,且易导致血栓性静脉炎等并发症。 提出序贯疗法的背景 ⑷静脉用药不良反应率增加：有报道，一组为全程静脉治疗,另一组为序贯治疗。结果,全程静脉治疗组的不良反应率明显高于另一组,但两组疗效及细菌清除率无统计学差异。 ⑸抗菌药物的耐药性增强：由于抗菌药物的滥用,导致细菌的耐药性明显增强、耐药菌株日益增多。 ⑹当前我国对抗菌药物应用的管理力度不断加强。 王建波。左氧氟沙星序贯疗法治疗社区获得性肺炎的Meta分析[J].中国全科医学，2014,12（10）1642-1644 能口服不肌注，能肌注不输液。 ——卫生计生委合理用药十大核心原则 序贯治疗的适应证 序贯疗法主要适应症：急性、中重度感染 社区获得性肺炎；泌尿系感染；骨髓炎；盆腔炎；重症呼吸道感染；皮肤和软组织感染 不宜用于：感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎及中枢神经系统感染 由于口服给药常不能达到所需的血药浓度水平，仍然必须选用长期胃肠道外给药 序贯治疗的适用时机 严重感染的治疗通常分3步： - 最初2-3天 主要凭临床经验选药，并要求感染部位的药物能迅速达到有效浓度控制感染，故多采用静脉内给药； - 治疗后第4天左右 临床症状改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可选用针对性更强的抗菌药物； - 治疗后第7天前后 病情稳定，属巩固治疗阶段 序贯疗法的适当时机考虑可从第二阶段开始 序贯治疗抗菌药物选用的基本原则 药物必须是具有良好的生物利用度(≥90%) 在感染部位能达到有效的药物浓度 与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同的临床疗效 患者具有良好的耐受性和依从性 价格适中。 序贯疗法的实施标准 美国Duke大学医学中心静脉-口服转换的标准为 ① 不存在需要注射给药治疗的感染性疾病： 粒细胞缺乏患者发热、严重免疫损伤宿主感染、急性化脓性脑膜炎、骨髓炎、感染性心内膜炎、脓毒血症性休克或播散性病毒感染,例如巨细胞病毒感染; ② 不存在严重感染或危及生命的感染; ③ 感染的临床症状及体征已显著改善或消失; ④ 患者24h内体温正常或最高体温不超过37.9℃; ⑤ 连续2次外周血WBC计数及分类计数中性粒细胞百分比正常; ⑥胃肠道功能恢复,药物吸收正常,无呕吐、腹泻或其它胃肠道功能异常; ⑦患者能够接受口服治疗(口服或鼻饲） Drew RH．Programs promoting timely sequential an timierobial therapy： an American perspective[J]．Infect，1998，39(Suppl 1)：3． 英国Tayside大学Kings Cross Hospital的标准: ① 连续2次或多次无脓毒血症持续存在的证据, 如T38℃、P90/min、R20/min或外周血WBC计数4×109/L或12×109/L; ②患者无粒细胞缺乏，粒细胞绝对计数1.0×109/L; ③无感染性心内膜炎、急性化脓性脑膜炎等; ④有满意的口服制剂可供使用; ⑤有可供使用的口服途径,而且无呕吐或胃肠道吸收不良。 部分转换标准中还包括CRP恢复正常或显著降低。 序贯疗法的实施标准 Barlow GD，Nathwani D．Sequential antibiotic therapy[J]．Curt Opin Infect，2000，13(6)：599-607． 序贯疗法失败的潜在因素：　　 ①初始静脉治疗转换过早,或转换为不恰当的口服制剂; ②某些食物或药物的相互作用影响了口服抗菌药物的生物利用度,减少其胃肠道吸收; ③患者依从性差,导致给药剂量不当,尤其是当患者未能按医嘱全程服药,导致病情反复或细菌耐药性发生而再住院； ④导致抗菌药物应用时间的不必要的延长,主要原因