成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识2016年版讲解课件.ppt

治疗原则及方案 在糖皮质激素治疗时要充分考虑到药物长期应用可能出现的不良反应。长期应用糖皮质激素治疗的部分患者可出现骨质疏松、股骨头坏死，应及时进行检查并给予二膦酸盐预防治疗。长期应用糖皮质激素还可出现高血压、糖尿病、急性胃黏膜病变等不良反应，也应及时检查处理。另外，HBV DNA复制水平较高的患者慎用糖皮质激素，治疗方案的制定应参照中国慢性乙型肝炎防治指南。 治疗原则及方案 (2)IVIg： 主要用于：①ITP的紧急治疗；②不能耐受肾上腺糖皮质激素的患者；③脾切除术前准备；④妊娠或分娩前；⑤部分慢作用药物发挥疗效之前。 常用剂量400 mg·kg-1·d-1×5 d或1 000 mg/kg给药1次(严重者每天1次、连用2 d)。必要时可以重复(证据等级2c)。 IVIg慎用于IgA缺乏、糖尿病和肾功能不全的患者。 治疗原则及方案 4．成人ITP的二线治疗 (1)促血小板生成药物： 包括重组人血小板生成素(rhTPO)、艾曲波帕(Eltrombopag)和罗米司亭(romiplostim)，上述药物均有前瞻性多中心随机对照的临床研究数据支持。此类药物起效快(1~2周)，但停药后疗效一般不能维持，需要进行个体化的维持治疗。 ①rhTPO：剂量1.0 μg·kg-1·d-1×14 d，PLT≥100×109/L时停药。应用14 d血小板计数不升者视为无效，应停药(证据等级1b)。 治疗原则及方案 4．成人ITP的二线治疗 (1)促血小板生成药物： ②艾曲波帕：25 mg/d(顿服)，根据血小板计数调整剂量，维持PLT≥50×109/L，PLT≥100×109/L时减量，PLT≥200×109/L时停药，最大剂量75 mg/d。用药过程中需要监测肝功能(证据等级1a)。 治疗原则及方案 4．成人ITP的二线治疗 (1)促血小板生成药物： ③罗米司亭：血小板生成素拟肽(Nplate ，AMG531)，首次应用从1 μg/kg每周1次皮下注射开始，若PLT 50×109/L则每周增加1 μg/kg，最大剂量10 μg/kg。若持续2周PLT≥ 100×109/L，开始每周减量1 μg/kg。PLT≥200×109/L时停药。最大剂量应用4周血小板计数不升者视为无效，应停药(证据等级1a)。 治疗原则及方案 (2)抗CD20单克隆抗体(Rituximab，利妥昔单抗)： 有前瞻性多中心随机对照的临床研究数据支持。 推荐剂量：375 mg/m2每周1次静脉滴注，共4次。一般在首次注射4~8周内起效。小剂量利妥昔单抗(100 mg每周1次，共4次)同样有效，但起效时间略长(证据等级1b)。 治疗原则及方案 (3)脾切除术： 在脾切除前，必须对ITP的诊断作出重新评价，建议检测血小板抗体和TPO水平。 脾切除指征：①糖皮质激素正规治疗无效，病程迁延6个月以上；②泼尼松治疗有效，但维持量大于30 mg/d；③有使用糖皮质激素的禁忌证。 对于切脾治疗无效或最初有效随后复发的患者应进一步检查是否存在副脾(证据等级1b)。 治疗原则及方案 (4)其他二线药物治疗： 由于缺乏足够的循证医学证据，以下药物需个体化选择治疗： ①硫唑嘌呤：常用剂量为100~150 mg/d(分2~3次口服)，根据患者白细胞计数调整剂量。不良反应为骨髓抑制、肝肾毒性。 ②环孢素A：常用剂量为5 mg·kg-1·d-1(分2次口服)，根据血药浓度调整剂量。不良反应包括肝肾损害、齿龈增生、毛发增多、高血压、癫痫等，用药期间应监测肝、肾功能。 治疗原则及方案 (4)其他二线药物治疗： ③达那唑：常用剂量为400~800 mg/d(分2~3次口服)，起效慢，需持续使用3~6个月。与肾上腺糖皮质激素联合可减少肾上腺糖皮质激素用量。达那唑的不良反应主要为肝功损害、月经减少，偶有多毛发生，停药后可恢复。对月经过多者尤为适用。 ④长春碱类：长春新碱1.4 mg/m2(最大剂量为2 mg/m2)或长春花碱酰胺4 mg，每周1次，共4次，缓慢静脉滴注。不良反应主要有周围神经炎、脱发、便秘和白细胞减少等。 治疗原则及方案 5．临床试验 诊断及治疗流程 疗效判断 1．完全反应(CR)： 治疗后PLT≥100×109/L且没有出血。 2．有效(R)： 治疗后PLT≥30×109/L并且至少比基础血小板计数增加2倍且没有出血。 疗效判断 3．无效(NR)： 治疗后PLT 30×109/L或者血小板计数增加不到基础值的2倍或者有出血。 4．复发： 治疗有效后，血小板计数降至30×109/L以下或者不到基础值的2倍或者出现出血症状。 在定义CR或R时，应至少检测2次血小板计数，其间至少间隔7 d。定义复发时至少检测2次，其间至少间隔1 d。 重组人血小板生成素联合糖皮质激素 治疗重症初发免疫性血小板减