孙绪峰-国家心血管病中心.PDF

2015全国心血管病社区防治经验交流会 搞好基层首诊服务 造福当地一方百姓 江苏丰县单楼卫生院高血压门诊 孙绪峰 触目惊心的数字 2013年8月9 日，国家心血管病中 心发布 《中国心血管病报告 2012》。报告指出，我国心血管 病现患人数为2.9亿. 每10秒就有1人死于心血管病 高血压是引起心血管疾病的主要发病因素 背景篇 ： 基层是慢病防治的主战场 社区医生是慢病防治的主力军! 社区医生如何在主战场上做好主力军，利用好自己手中的 “武器”，打好慢病防控的胜战，是值得深思和探讨的一 个问题。  开展首诊负责，分级诊疗，合理就医，有效缓解百姓看病 难 看病贵势在必行 ！ “实战”篇： 宣 传 发 动 深 入 社 区 普 查 开 展 系 列 活 动 开展健康知识讲座 组 建 自 我 管 理 小 组 正确指导患者如何进行生活方式的改善 慢病防治知识进校园 进机关系列活动 控 制 高 血 压 我 们 在 行 动 为更好的服务于辖区居民，我院通过慢病科与乡村医 生联手组建健康管理团队，入户与高血压患者签订服务协 议，一对一来管理患者的方法，我们对每位首次就诊患者 ，免费提供3天基本的降压药物. 血压控制稳定后，我们把患者的健康档案和具体治疗 情况反馈给村卫生室，交由他们管理，我定期采叏电话随 防的方式跟踪服务，对部分血压控制不良的患者我们及时 转诊到上级医院做进一步检查， 真正意义的实现治疗在 医院，康复回社区的双向转诊，合理分级诊疗模式，使基 层高血压患者真正的得到了实惠，切实的促进“基层首诊 ，分级诊疗，双向转诊，有序就医”格局的形成。 为患者提供的免费服务： 1.通知患者及时的接受公共卫生服务 2.定期进行随访。 3.提供健康咨询指导。 4.根据病情制定个体化的防治方案。 5. 为签约的高血压患者提供一次免费心电图检查， 血压控制不佳的患者免费提供1-2种基本降压药 物。 入户摸底排查 规范检出患者 村级排查 镇级核查 首诊负责 分级诊疗 双向转诊 开展签约式服务 规范管理高血压患者  签 约 现 场 免 费 提 供 基 本 降 压 药 物 规范化纸质随防记录 规 范 化 随 访 与患者交流家庭自测合理控制血压的体会 一丝不苟 详细记录 业绩篇：  通过半年来的丏人管理，辖区接叐规范管理的 高血压患者服药依从性显著改善 ，控制率明显升 高 ，很少有患者因血压控制不佳而诱収心脑血管 疾病。  患者的自我保健意识有所提升 ，健康生活方式 能够得到改善。  患者通过家庭自测血压能够清楚地认识到，高 血压防治工作不在仅仅是医生自己的事情，更需 要每位患者积极主动的参与和配合。 江苏省社区医生高血压防治健康教育二等奖 2011-2014 中国心脏大会学术交流 感 想 篇： 1. 提升执行力和责任心 慢性病防控工作是一项长期而又艰巨的任务，不能仅凭 个人的一腔热血和一时冲动去做片面表面的工作，更需要每 位基层病工作者要不断提升执行力和有高度的责任心 。 搞好医患沟通 促进医患和谐 签约服务时免费提供基本的降压药物，虽然谈不上太多 的医疗救助，但无行中一定程度的对苏北地区经济不太富裕 的患者心灵上和物质上给予了很大的支持，使服药依从性显 著的提高，并且积极的接受治疗。 患者既能接受规范化的治疗，又能享受“医疗救助”， 门诊医生既能规范化的随访又可以增加医患感情。患者深感 自己健康都能深得医生重视的同时，自己为何不能积极的接 受治疗呢？只有深得患者的理解和配合，我们高血压工作在 基层才能得到更好的开展。