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新型农村合作医疗保障困境 　　新型农村合作医疗制度已经具备了社会保险制度“再分配性”和“政府主导”的特征，破冰的关键在于――改“自愿原则”为“强制原则”，明确政府的管理、财政投入责任。 　　 　　自2002年中央决定建立新型农村合作医疗制度以来，全国各地陆续开展了这一实践工作。地方政府被赋予了较大的自主权，发展出不同模式。政府随之提出了在“2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。 　　然而，新型农村合作医疗制度的根本目标是什么?如何实现新农合的持续发展，切实保障农民医疗保障的权利?单纯的覆盖面指标并不能回答和解决上述问题。实际上，当前新农合的制度构架存在着一系列内生问题，环环相扣，形成不良循环，阻碍着制度最大功能的发挥和持续发展。自愿还是强制? 　　 　　新型农村合作医疗制度发展之初，卫生部、财政部、农业部在《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确了制度的性质是“农民医疗互助共济制度”。农民之间的互助，意味着以政府力量为支撑的强制原则不可取，意味着新型农村合作医疗制度不具备社会医疗保险的性质。问题核心在于，自愿参加则自愿缴费，强制则必须缴费。 　　自愿原则有一定历史背景。2003年，国务院决定全面推进农村税费改革试点工作，确保改革后农民负担明显减轻、不反弹。在这样的政策环境下，强制收费容易引起农民误解，政府在收费环节上尤为谨慎，特别强调“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。 　　其实，强制原则是有利于农民的。新型农村合作医疗制度已经成为国家社会保障体系的一部分，定位于为全体农民提供医疗保障。政府成为实施主体，通过强制性的确立，建立稳定的筹资机制，则能集中有限的资源发挥制度分散疾病风险的作用，保障农民在遭遇大病时，能获得费用补偿。 　　自愿原则下，医疗保险市场上的“逆向选择”不可避免。不同消费者面临的疾病风险和预期损失存在差异，高风险人群愿意参加，因为根据平均风险所决定的保险费低于高风险所决定的保险费。而低风险人群往往不愿意参加，因为重大疾病???住院医疗服务发生在他们身上的概率较小，会降低参保者的预期收益。就新农合来说，必然存在一部分身体健康状况良好的农民，认为缴纳费用参加新农合是不必要的，选择不参加。 　　“逆向选择”存在的客观性与“人人有保障”的目标产生矛盾。卫生部提出“2010年基本覆盖”的目标，党的十七大报告里也明确提出实现“人人享有基本医疗卫生服务”是“全面建设小康社会奋斗目标的新要求”。为减少逆向选择，上级政府追求高参合率，下级政府常陷入尴尬境地。在不少试点地区，实现一定参合率成为上级政府派发给下级政府的工作任务，地方政府甚至为了追求政绩先行，用财政资金垫支，再向农民征收费用，如此一来，又违背了“自愿原则”的精神。 　　 　　个人效率还是社会公平? 　　 　　新型农村合作医疗的目标是使更多农民获得医疗保障，通过再分配的制度设计实现社会公平。然而政府为提高参合率，倾向于强调个人效率，由此派生出政府目标定位模糊的问题。在制度设计和运行过程中，政府采取了家庭账户、保小病等做法，吸引农民参加。以制度运行有效性为指标分析，这些措施实质上削弱了制度保障大病风险的能力，背离了制度以大病统筹为主的目标，并且大大增加了行政成本。 　　因此，首先，家庭账户制需要再思考。设立家庭账户借鉴了城镇基本医疗保险个人账户的做法，根本目的在于吸引农民参合。我国城镇基本医疗保险的实践已经表明，在医疗保险中引入个人账户是不适宜的。 　　新农合中引入家庭账户已经产生了一些问题，影响制度的持续。首先，管理成本昂贵――要投入登记、建账、发本、结算等一系列管理费用，并加大门诊报销的工作量。其次，沉淀资金弱化制度共济功能――减小了统筹基金的规模，影响患大病农民受益的可能性和额度。再次，预期目标的实现程度低――报销程序麻烦，农民较少使用。此外，按照目前的筹资水平，家庭账户人均资金为10元左右，在现实中，农民看一次病的花费往往高于这个数额。 　　其次是“保小病”的问题。地方政府支持“保小病”的初衷在于“保小病”能够体现人人受益，吸引农民参合。不少学者支持“保小病”，着眼于提高农民实际收益率和对“保大病”下会导致医疗资源过多流向治疗而非预防的担忧。 　　很多地方的制度设计是农民自己缴纳的资金计人家庭账户，用于补偿小病费用，用于保障大病的资金则来源于政府财政资金。这一做法不禁让人生疑：直接依靠政府财政资金建立大病统筹基金，农民小额医疗费用自行负担，岂不是能节省大量的行政成本?此外，小额费用补偿基金损耗制度分散风险的能力，和家庭账户是一个道理。 　　重视预防的观点富于先见，但预防保健和常见病治疗属于公共卫生服务的领域。党的十七大报告中明确提出，“建设覆盖城乡居民的公共卫生服