呼吸衰竭的诊断与治疗进展.ppt

呼吸衰竭的诊断与治疗进展内蒙古医学院呼吸科崔丽英 COPD的病理生理特征 气道阻力增加 肺动态过度充气产生PEEPi 缓解期 2.4±1.6cmH2O 急性加重期 6.5± 1.5cmH2O 克服PEEPi所用呼吸功占总呼吸功43%±5% 静态顺应性上升，动态顺应性下降 肺泡气分布不均 通气/血流比例失调 呼吸肌疲劳 FRC ?，RV/TLC67%，肺气肿 VD/VT ?， VA ? ?，PA CO2 ?? COPD呼吸衰竭的最新认识 严重通气/血流比例失调以及生理死腔量的相对增大是COPD呼吸衰竭的主要机制 肺过度充气、膈肌低平、呼吸肌疲劳、浅快呼吸、死腔量相对增大 43%的COPD呼吸衰竭患者存在夜间低通气（SH） SH与基础动脉血二氧化碳分压、BMI、上气道阻塞指标密切相关 临床治疗的目标：减轻肺过度充气、改善呼吸肌疲劳、增加肺泡通气量 总结 肺水肿、肺不张、肺实变 FRC?，TLC ?，Raw ? ，CL ? VA/QA失调，DLCO ?，QS/QT? ? PaO2 ? ?, SaO2 ? ?, VT ? ?, f ? ?, PaCO2 ? ?, pH ? ARDS 患者氧耗量增加到50% 肺动脉高压、肺血管阻力增加 影像学特点 影像学提示 普通床旁胸片不能反映肺脏病变的实质 特别是实变部位局限在肺下垂部位时易漏诊 胸部CT能早期发现隐蔽病灶及分布范围 提示对治疗的反应和预后 指导呼吸机参数的设置 病理学特征 重症哮喘机械通气要点 通气模式 VCV、PCV、PSV、SIMV+PSV 早期多采用控制性通气 通气参数 压力控制通气 P 15-30cmH2O，Ti0.5-1s，I:E=1:4, PEEP 3-5cmH2O, keep VT6-8ml/kg 压力支持通气 调节压力(PSV-PEEP)维持VT8ml/kg 容量控制通气 VT8ml/kg,VI60-80L/min, I:E=1:4, PEEP 3-5cmH2O, keep Ppleatu40cmH2O COPD机械通气治疗要点 通气模式 VCV、PCV、PSV、SIMV+PSV 通气参数 压力控制通气 P 15-30cmH2O，Ti0.5-1s，I:E=1:4, PEEP 3-5cmH2O, keep VT8ml/kg 压力支持通气 调节压力(PSV-PEEP)维持VT8ml/kg 容量控制通气 VT8ml/kg,VI60-80L/min, I:E=1:4, PEEP 3-5cmH2O, keep Ppleatu40cmH2O ARDS机械通气治疗要点 压力控制通气 P 20-40cmH2O，Ti1s左右，I:E=1:1-1:2, PEEP 8-15cmH2O, keep VT6-8ml/kg 压力支持通气 调节压力(PSV-PEEP)维持VT6-8ml/kg 容量控制通气 VT6-8ml/kg,VI60L/min, I:E=1:1-1:2, PEEP 8-15cmH2O, keep Ppleatu30-35cmH2O NIPPV应用指征扩大 积极推荐（level A） COPD急性加重 急性心源性肺水肿（CPAP） 免疫抑制患者 不积极推荐（level B） 哮喘急性发作 社区获得性肺炎（COPD患者） 术后呼吸衰竭 促进COPD患者的撤机 应用证据不足（level C） 非COPD社区获得性肺炎、上气道阻塞、肥胖低通气综合征、ARDS、严重创伤 NIPPV在低氧性呼吸衰竭中的应用 ARDS 有效率在50%左右 不常规推荐应用 病因的异质性决定了对治疗的反应性 心源性肺水肿 减少插管率，降低死亡率，症状改善快 积极推荐应用 重症肺炎 不推荐应用 SARS？ NIPPV在限制性肺疾病中的应用 肌病 肌肉萎缩性疾病 非Duchenne性肌病 神经系统疾病 运动神经元病 脊髓灰质炎 多发性硬化 胸廓畸形、肺叶切除、结核后 高度肥胖、甲状腺功能低下等 其他 禁忌证的掌握 极度烦躁、不能配合、不能难受面罩 心脏骤停 严重的心律失常 血流动力学不稳定 不能保护气道的完整性 呼吸道分泌物多难以排出 上腹部大手术后 治疗30分钟后呼吸困难、血气和神志情况无改善者 病例讨论 男性，69岁。 肝硬化病史10余年，糖尿病病史5年 2005年5月23日行脾脏切除手术 手术后2天出现发热、呼吸困难 术后3天呼吸困难进行性加重 检查及化验 双肺可闻及湿性罗音 WBC17*109,N87.4%,PL65G/L,Hb86g/L ABG:PH7.490,PaO2 52mmHg,PaCO2 33mmHg 痰涂片发现真菌菌丝 初步诊断 HAP（ICP） 真菌性肺炎？ 表皮葡萄球菌性肺炎？ 混合感染？ 如何经验性治疗 外院痰培养为表皮