社会医疗保险费用的支付 （76页）.pptVIP

各国主要支付方式 美国： 按病种付费－Medicare、Medicaid、商业保险组织 按人头付费－管理型医疗 英国： 总额预算－公立医院 薪金制－公立医院医生 按人头付费－一般开业医生 按服务项目付费－私立医院专科医生 各国补偿方式 德国： 93年起－总额预算下的按服务项目付费 2004年－总额预算下按病种付费 加拿大： 医院－总额预算引入按病种付费 医生－由单一的按服务项目付费向混合支付转换 日本： 2003年起－DPC（对每天进行定额支付） 各国补偿方式 泰国： 门诊费用－按人头付费 住院费用－按病种付费 匈牙利： 按人头付费－家庭医生 按服务项目付费－专科诊所 DRGs－医院 小结 几种付费方式不能简单地判定谁优谁劣，应根据自身管理能力和市场环境选择，看似简单的方法运用得当，同样能收到预期效果。 极少数单纯使用一种方式，现实中把两种甚至三种付费方式综合起来使用，避免很多困难和问题。 总的来说，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流，更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，容易达到控制费用增长的目的。 第四节 医疗保险费用的控制 医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界各国医疗保险面临的两大难题，也是医疗保险改革成败与否的关键。 医疗费用的支付，倚赖于是否具有强有力的医疗费用控制机制。 一、影响医疗保险费用的因素 （一）、不可控因素 1、医疗需求的增加 人口数量的增加 人口老龄化 疾病谱的改变 居民保健意识的增强 2、医疗服务成本增加 医学科技水平的提高 药品的更新换代 物价的上涨 （二）、可控因素 1、医疗保险覆盖面 2、医疗保险管理措施、管理模式和管理效率 3、医疗保险报销范围 4、医疗保险报销比例 5、医疗保险监督管理力度 二、医疗保险费用控制的机制与作用 （一）、控制机制 1、医疗服务提供者支付机制 支付方式和支付时机 2、风险分担机制 3、费用责任约束机制 4、医疗服务提供者竞争机制 5、供需双方激励机制 6、监督和控制机制 不同支付方式的风险分担与激励 支付 方式 支付方的 风险分担 需求方的 风险分担 对需求方 的影响 免费 所有风险 无 增加需求 自费 无 所有风险 减少需求 起付线 超过起付线部分 低于起付线 部分 起付线前减少需求，之后增加需求 共付率 总费用的（1－X）％ 总费用 的X％ 减少需求 封顶线 低于封顶线部分 高于封顶线部分 超过封顶线 减少需求 （二）医疗保险费用控制措施 1、从医疗服务提供者控制医疗保险费用 主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力数量与结构的限制、鼓励提供社区和家庭卫生保健服务等。 医疗经费预算包干 资金预算限制 限制医院医疗服务成本 如：限制医院规模和数量、限制大型医用设备的购置和使用等 2、从需求方控制医疗保险费用 建立费用分担机制 医疗保险诊疗项目的范围及其自付比例的确定 三、医疗保险费用控制的重点 （一）、医疗保险费用控制的对象 1、医疗服务提供方 如德国医疗保险采取“点数”的方法进行按项目付费，在医疗服务数量增加到一定规定值后，每个点数的支付额度下降，以此来控制提供者的行为。 2、医疗费用可控制因素 三大不合理现象（不合理检查、不合理用药、不合理收费） （二）医疗保险费用控制的关键－－激励机制 支付方式 支付者承担的风险 提供者承担的风险 按服务项目 所有经济风险 无 按病种诊断 病例数及严重程度 治疗成本 按住院人次 入院人次数量 每住院人次服务量 按床日付费 住院日数 服务项目 按人头付费 封顶线以上部分 封顶线以下部分 总额预付制 无 所有风险 思考题 试比较预付制和后付制的特点。 社会医疗保险供方的费用支付方式主要有哪些？你认为采取哪种供方的费用支付方式比较适合我国国清，为什么？ 结合实际，谈谈目前我国城镇职工基本医疗保险费用支付中存在的问题以及解决问题的途径。 * 。 第三节 社会医疗保险供方的费用支付方式 是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供者支付医疗服务费用的方法。 主要支付方式有： 按服务项目支付 按人头支付 按服务人次支付 按住院床日支付 按病种支付 总额预付制 一体化方式等 一、按服务项目支付方式 按服务项目支付（Fee for service, FFS） 是指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付费用。 属于后付制； 费用的总额取决于各类服务项目的价格和实际服务量。 按服务项目支付的优缺点： 优点： 操作简单，被保险人对医疗服务的选择性较大，对服务的各种要