兰州石化和大连石化两起事故有关材料.doc

兰州石化“9.8”和大连石化“9.12”两起事故有关材料 各位领导，同志们： 刚才播放了兰州石化“9.8”生产事故和大连石化“9.12”闪爆事故的录像。在国庆节前组织的安全生产大检查中，板块有关人员也向各企业做了初步的通报，使各单位对事故有了一个基本的了解。下面我对这两起事故做进一步的剖析,并就如何汲取事故教训，做好相关工作提出要求。 一、通过分析这两起事故可以看到，事故的发生都是由多个因素同时失控引起的，这两起事故就暴露出以下四个方面的突出问题 第一、生产受控管理存在漏洞，尤其是工艺变动管理执行不严肃。 炼化板块25项生产受控管理制度中的《炼化装置操作规程管理规定》和《生产工艺调整与操作变动监控管理规定》，都对工艺变动管理提出了明确要求。兰州石化的规章制度也对此做出了相应规定。但“9.8”事故却暴露出，企业个别基层管理人员对于工艺变动的风险认识不足，未引起高度重视。对乙烯装置废碱处理单元接入脱盐水临时管线这一工艺变更，没有进行风险分析，没有履行审批手续，没有对变更制订操作规程，没有进行技术交底和培训，仅以口头要求岗位操作人员在使用后拆除临时管线。由于废碱处理单元开车前需要先加水进行水运，现场操作人员在水运切换为碱运前，未拆除临时管线，阀门未完全关闭，操作过程没有实行步步确认，最终因现场操作工违章操作，导致废碱液窜入脱盐水系统，致使超高压蒸汽管线和减温器失效破裂，这是事故发生的主要原因。 第二、对炼化生产和设备的风险认识不足，专业管理不到位。 从兰州石化“9.8”事故可以看到，公司和分厂的设备、工艺专业管理部门，对氯离子造成300系列不锈钢应力腐蚀开裂认识不足。在实际生产中，设计单位和专业管理部门都没有对脱盐水中的氯离子含量提出控制指标要求，也没有进行监控分析，致使超高压蒸汽系统304H材质的管道，在事故前就因氯离子应力腐蚀形成了初始的裂纹，在事故中又因碱液窜入，虽然裂解炉高压蒸汽汽包PH在线监控仪已经显示PH值突增，但岗位人员也没有及时发现，结果造成管线因碱脆急剧开裂。 大连石化“9.12”事故，V锥流量计在事故前就已经损坏失灵，无法显示流量，但车间仪表和工艺人员没有认真分析原因，对可能存在的风险认识不足，致使脱落的锥体及附件在管道内反复冲击，最终导致弯头破裂。 第三、设计把关不严不细，为装置埋下安全隐患。 大连石化“9.12”事故，暴露出洛阳设计院的工艺和仪表等专业在设计会审时，没有充分协调和沟通。V锥流量计有明确的方向标识，但工艺专业没有考虑到装置在停车紧急泄压时，高速气流冲击的工况，没有认识到泄压点在工艺流程中的位置将使V锥流量计出现气流逆向，造成V锥流量计锥体及附件脱落的可能，V锥流量计设计选型不当。而大连石化公司在设计审查时，相关专业人员也没有发现这一问题，加之V锥流量计在制造过程中本身存在缺陷，这些都为装置埋下安全隐患。 兰州石化“9.8”事故，也暴露出废碱处理单元设计存在问题，选用技术不成熟。在该单元投产后，因废碱液夹带“黄油”造成系统聚堵，中和器因硫酸腐蚀频繁泄漏，废碱处理单元始终运行不稳定，一直处于反复间断开车状态。自2007年4月份开工以来，至今已开停车26次，2008年截至目前累计仅运行了32天。致使废碱处理单元频繁在水运和碱运中切换。而在原流程设计上，也未考虑水运流程，现场被迫采用临时管线接入脱盐水。又由于系统经常泄漏，接入脱盐水的阀门极易因碱结晶造成关闭困难。频繁的开停工，使事故发生几率增加，而事故恰恰就发生在9月份检修后的开车过程中。 第四、设备采购质量管理环节存在漏洞。 大连石化“9.12”事故发生后，对V锥流量计检查，发现在制造过程中存在取压管导管与母体、锥体支撑筋板与母体焊肉不饱满和未熔合缺陷，制造缺陷是造成锥体及附件脱落的直接原因。 兰州石化“9.8”生产事故发生后，对超高压蒸汽系统304H管材和弯管冶金状态及焊缝质量进行分析，也发现存在一定问题，尽管这不是导致发生应力腐蚀的主要原因，但也暴露出在采购管理和施工环节上存在的质量问题。 二、为充分汲取事故教训，杜绝事故重复发生，要求各单位当前突出抓好以下工作。 第一、举一反三，深刻汲取事故教训，提高全员安全意识。 各单位都要在全公司范围内认真组织传达和学习讨论这两起事故案例，把别人的事故当作自己的事故来看待，认真吸取事故教训，举一反三。当前即将进入冬季生产，处于事故多发季节，各企业都要对全体员工进行一次事故反思教育，重申和从严执行集团公司反违章禁令，做到思想上高度重视，执行中落实到位。切实提高全员的安全意识，做到警钟长鸣。要进一步强化专业管理人员、岗位员工的安全教育和业务培训工作，切实提高各级人员判断、分析和解决问题的能力。 第二、全面加强生产受控管理，尤其是各个专业的变更管理。 分析近年来发生的重大事故，基本上都与变更管理执行不严肃有直接