临床诊断与逻辑思维2007.ppt

诊断学 临床诊断 逻辑思维 学习要点 临床思维概述 临床思维要素 临床思维方法 疾病诊断的基本原则 常见误诊的原因 循证医学 疾病诊断的内容与格式 一、概述 临床思维指医生经过对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等一系列的思维活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑思维方法，也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病个体的逻辑思维过程。 一、概述 二、临床思维三要素 三、临床思维方法 演绎推理——根据有特征性的线索寻找更多的诊断依据 归纳推理——根据收集到的诊断线索对照某一疾病的诊断标准 类比推理——临床上的鉴别诊断 经验再现——经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。 （一）演绎推理 病例：女，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。 3年来上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，续之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。 思考步骤 1、特征性表现？ 心尖部舒张期隆隆样杂音 脉搏短绌 咯粉红色泡沫痰 发热及球结膜出血点 右半身瘫痪 （二）归纳推理 病例：患者女，52岁，15年前因乏力、面黄、食欲不振在某乡卫生院诊断“黄疸性肝炎”，给予“保肝”治疗“黄疸”曾一度消退，以后时常发作“眼黄”及“尿色加深”，呈浓茶色，常以劳累或感冒发热为诱因，每次发作持续5~14天不等，“保肝”治疗可使症状减轻，但有时不治疗病情仍 可自行缓解：查体睑结膜、口唇苍白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，HR 110次/分，第一心音亢进，心尖部可闻及SM3级/6，性质柔和，不传导。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，尿呈浓茶色。 （三）类比推理 以上病人之所以诊断溶血性贫血而不诊断黄疸型肝炎是因为其虽有黄疸但不符合肝炎的其他临床表现。 症状：疲乏、无力、纳差、腹胀、劳力性呼吸困难，但无厌油。 体症：病史15年，无肝脾肿大。 肝功能：非结合胆红素↑而结合胆红素正常；AST ↑而ALT正常。 实验室特点符合溶血而不符合肝炎。 诊断：根据此病人的特点，符合“溶血性贫血”的诊断依据，不符合黄疸性肝炎之特点，故诊“溶血性贫血”而不诊断黄疸性肝炎。 （四）经验再现 例一：男，43岁，农民，发热，关节肿痛20天，查体T39.5℃，P92次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，皮肤粘膜红润，浅表淋巴结不肿大，全身皮肤可见散在性玫瑰红色斑疹，表面有银白色皮屑。在某医院诊断“二期梅毒”用“青霉素”治疗无效。后经会诊诊断：蕈样霉菌病，给予CHOP方案化疗病情缓解出院。 四、临床思维的步骤 解剖上有何结构异常？ 生理上何功能改变？ 有何病理生理变化？ 病因有哪些？ 一系列临床现象中塾轻塾重？ 提出假说。 验证假说。 找出特征性的表现，进行鉴别。 缩小诊断范围。 提出进一步检查及处理措施。 修正诊断 （一）疾病诊断步骤 （二）临床思维的原则 实事求是的原则 常见病、多发病优先原则 地方病、流行病优先原则 一元论原则 整体论原则 器质性病变优先原则 诊断上恶性疾病优先原则 治疗上良性疾病优先原则 （三）临床思维的误区 1960年美国1000例尸检报告误诊率36% 1986年查阅1981~1985年文献报道误诊率15%~40%。 2000年我国30多位专家参与，46万份病历，发现12.8万份病例误诊，误诊率27.8%。 （四）临床思维过程中应注意的问题 是器质性还是功能性？ 病因何在？ 病理解剖、病理生理诊断（分型、分期） 机能状态合并症 除外诊断法（鉴别诊断） 合理、正确评估，卫生经济学，假阳性假阴性 应避免资料不完整、观察不细致和主观臆断 五、批判性思维与循证医学 批判性思维就是有意识地用怀疑甚至否定的态度去审视和分析一切事物，除非拿到确切的、肯定的证据。把这一观点引入到医学领域，即为循证医学。 循证医学（Evidence-Based Medicine）直译就是以证据为基础的医学，这一概念于1992年由加拿大流行病学家Sackett提出，后来很快就被美国医学会和英国医学杂志所引用并联合创办了《循证医学杂志》，尽管循证医学的历史仅有短短的15年，但其在疾病的诊断、治疗、预防诸领域却发挥着日益重要的作用，目前循证医学已逐