胸痛的处理.ppt

胸痛的处理 攀枝花市第二人民医院 内一科 苟渊 10/20/2008 概述 胸痛是临床上常见的症状之一，医学生在诊断学中已经学习过胸痛的诊断及鉴别诊断。但由于胸痛的原因多种多样，临床表现变异较多，使临床医生在处理胸痛患者时常常出现难以决断甚至不知所措的情况，加上这些年来冠心病、大动脉疾病的发病率明显增加，由于对这些疾病的临床危险性认识比较含糊，使得大家更是谈胸色变，胸痛的处理一度变成了心内科医师的“专利”。为了规范胸痛的处理，避免延误高危胸痛患者的治疗，提高诊治的效率，早在2002年，欧洲心脏病学会就颁布了胸痛的处理指南。今天鉴于我们在该问题上的现状，结合欧洲的这个指南再来谈谈胸痛的处理，仍然有一定的意义。 一、流行病学资料 在不同的就诊场所，胸痛的病因分布有所不同。全科医生接触的胸痛患者中，属心源性的仅占20%，而属骨骼肌或肌肉原因的占43%，经急救调度中心收入的胸痛患者中，心源性的比例上升到60%，而骨骼肌肉源性的下降到6%，急症室接待的胸痛患者，上述比例分别为45%和14%。美国的统计资料显示，17%的胸痛患者最终诊断为心肌缺血，8%诊断为心肌梗死。 因非缺血性胸痛而就诊的男女患者比例相当，但胸痛病因为精神因素的以女性居多，非缺血性胸痛患者中有高血压病、糖尿病，既往心肌梗死或心绞痛史等危险因素的情况相对较少。 二、胸痛的临床评估 1、症状和体征 尽管近年来，实验室及相关辅助检查技术有了显著的提高，但问诊和查体仍然是胸痛诊断过程中最重要的一环。通过问诊和查体了解不同胸痛患者的临床特点，早期筛查出高危患者，及时予以处理，而对低危患者则避免了不必要的医疗资源浪费。我们接触到的部分临床医生，恰恰最容易忽视这一环节，把诊断的希望全部寄托到实验室检查、心电图及影像资料上，结果在诊断上十分被动，判断常常出现偏差，甚至有时给患者带来严重的后果。其实认真按照诊断学的基本问诊和查体技巧去采集病史，体征信息，要作出方向大致正确的诊断并不困难。 典型的心肌缺血性胸痛位于胸痛后中上份，约手掌大小范围，呈内脏钝痛性质，患者常描述为压榨样或紧缩样疼痛、闷痛或胀痛，少部分可呈烧灼样，其强度变异较大，可以是轻度不适，如不严重的心绞痛发作，也可以是剧烈疼痛，如急性心肌梗死，持续时间在心绞痛往往是数分钟，而心肌梗死则常常在半小时以上。疼痛可向左上肢、右上肢、颈部或背部放射。体位或姿势改变及进食等并不影响疼痛。硝酸甘油常可缓解症状。当然患者的性别、年龄、职业、文化背景，受教育程度及性格特征均可影响其对疼痛特点的描述，病史采集时应适当注意。 非心肌缺血性胸痛多缺乏上述特点，表1列出了常见的几种非心肌缺血性胸痛的主要鉴别点。 胸痛的处理 攀枝花市第二人民医院 内一科 苟渊 10/20/2008 2、心电图 心电图在胸痛的诊断流程中占有十分重要的地位，而且具有快速、简便的特点。入院时ECG的变化与胸痛患者的近、远期预后密切相关，使用ECG这个工具进行辅助诊断应了解如下几点: （1）ST段抬高对诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性均较好，但急性胸痛且最终演变为急性心肌梗死的患者，仅有30%~40%入院时ECG发现有ST段抬高； （2）ST段压低可以提示心肌缺血，但其特异性相对较差，仅有50%的此类患者最后演变成为急性心肌梗死； （3）T波对称倒置特异性更差，有此改变的胸痛患者仅有三分之一演变为急性心肌梗死； （4）胸痛患者约三分之一急诊ECG正常，但其中仍有5%~40%最后演变为急性心肌梗死。 基于上述几点，我们在处理胸痛患者的过程中，既不能因初始ECG正常放松警惕，也不能因ECG出现某些ST-T改变而马上武断地做出结论。这时，结合患者的病史，动态地观察ECG的变化尤为重要。动态的ECG观察有时意味着十分钟或数十分钟，甚至患者症状一有变化，就该有相应的ECG. 3心肌损伤标志物 心肌损伤标志物在胸痛的鉴别诊断及危险分层中有重要意义。临床上常用的心肌损伤标志物包括肌钙蛋白T或I(TnT或TnI)，肌红蛋白（myoglolin)及肌酸激酶同工酶（CK-MB)。而既往包括在“心肌酶学”中的肌酸激酶（CK),乳酸脱氢酶（LDH),天门冬酸氨基转移酶（AST)及ɑ-羟丁酸脱氢酶（HBDH)等，由于特异性十分差，已不再作为评价心肌损伤的指标。肌红蛋白特异性稍差，但心肌