急性冠脉综合症的抗凝治疗1.ppt

急性冠状动脉综合征的 抗凝治疗 北京大学人民医院心内科 许俊堂 胡大一 凝血与抗凝 急性冠状动脉综合征的分型及其危险分层 急性冠状动脉综合征旧分型 急性冠状动脉综合征包括： 不稳定性心绞痛（UAP） 非Q波心肌梗死（NQMI） Q波心肌梗死（QwMI） 猝死应是ACS的临床表现之一 不稳定性心绞痛的预后 六、七十年代自然病史观察显示，不稳定性心绞痛主要不良事件（死亡或心肌梗死）发生率在3个月为10%，24个月达到17%。 在近期的抗凝和抗血小板药物研究中，随访1个月，不稳定性心绞痛的死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%~16%。 肌钙蛋白(cTnT和cTnI)的预后意义 敏感和特异的心肌坏死标志物 一个判断ACS后临床预后的有用工具 30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5~10倍 确定治疗方案（decision making） 积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的获益也最大 ACS的治疗决策 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI ST段不抬高ACS的治疗决策 ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预 高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预 入院24小时以内（TACTICS-TIMI 18） 药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II） 入院后1周内 保守药物治疗+紧急干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人 急性冠状动脉综合征 ST段抬高的心肌梗死（STEMI） 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接PTCA “亡羊补牢”，有一定的不可挽救性 ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓，血小板成分为主 血流减少，或者间歇中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性 低分子肝素的基础 低分子肝素的优点 蛋白结合、灭活减少 生物利用度提高 半衰期延长 抗凝活性具有可预测性 皮下用药效果好 对血小板的影响减小 抗因子IIa活性减低，抗Xa活性增强 不易受血小板第4因子灭活 常规应用无须实验室监测 低分子肝素 随机对照试验的小结 1．低分子肝素与安慰剂的比较 2．低分子肝素与普通肝素的比较 均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生 FRIC和FRAXIS两试验是中性结果 皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较， 在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素 作用机理 肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变 Anti-Xa activity Anti-IIa activity . . . 5,000 10,000 15,000 20,000 200 100 0 MW Acivity(U/mg) 药代动力学 静脉和皮下注射LMWH抗Xa活性的变化 皮下注射LMWHs 3~4小时达到最大抗Xa作用，持续 18小时。 药代动力学 皮下注射后生物利用度 24% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 生物利用度 UH LMWH 99% 肝素停用后的反弹现象 阿 司 匹 林 + 肝 素 肝 素 阿 司 匹 林 安 慰 剂 0 3 6 9 12 15 18 30 90 随 访 天 数 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.0 未 发 生 事 件 的 概 率 P. Throux et alN Engl J Med 1992; 327: 141-5 肝 素 治 疗 停 止 肝素联用阿司匹林更为有效 Theroux et al 1988 0.01 0.1 0.1 10 Risc Group 1980 Cohen et al 1990 Cohen et al 1994 Holdright et al 1994 Gurfinkel et al 1995 相 关 危 险 度 汇 总(95%CI :0.44-1.02) 肝 素 联 用 阿 司 匹 林 更 有 利 阿 司 匹 林 更 有 利 相 关 危 险 度 Oler A, et al, JAMA 1996; 276/10: 811-815 N=243 N=399 N=69 N=214 N=285 N=143 FRISC和FRISC II 两试验设计 比较 低分子肝素 安慰剂 急性冠状动脉疾病 阿司匹林＋低分子肝素 可明显减少主要心脏事件的发生 ESSENCE、TI MI-11