张新超教授急诊心律失常-太原会1008.ppt

胺碘酮--临床应用 房颤的药物转复以及转复后维持窦律的最常用药物 对快速房颤/房扑伴左室功能不全者，可作为一线使用控制心室率 伴有CHF的宽QRS心动过速，除电复律，药物首选胺碘酮 对VF、或持续性VT患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮 可控制血流动力学稳定的VT 普罗帕酮：用于无器质性心脏病、心功能良好者，纠治房颤、终止PSVT β-受体阻滞剂：定位于AMI、MI后、HF者的VT/VF、AF一级二级防治上。 钙拮抗剂：定位于终止PSVT、控制AF心率上 其他抗心律失常药--地位 阵发性室上性心动过速 心脏正常、血流动力学稳定： 刺激迷走神经 维拉帕米：5-10mg 10分钟内iv，无效者10分钟后可重复一次，总量不超过25mg。 地尔硫卓：10mg 10分钟内iv，无效者10分钟后可重复一次。 腺苷：6-12mg 快速iv 普罗帕酮：70mg 10分钟内iv，无效者10-15分钟后可重复一次，总量不超过210mg。 阵发性室上性心动过速 伴明显低血压和严重心功能不全： 原则上首选直流电复律(单相波100J、双相波50J-70J)或食管心房调搏。 西地兰：首剂0.4mg 缓慢iv，正在服用洋地黄患者剂量减半，无效者1-2h后重复一次，24h总量不超过1.2mg。 --预激综合征伴有房颤史者禁用。 阵发性室上性心动过速 伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选β-受体阻滞剂： 美多洛尔：5mg 缓慢静注。 艾司洛尔：负荷量0.5mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min维持量 滴注4分钟。 胺碘酮--代谢特点 脂溶性高，分布容积大 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 静脉用药达峰时间15-30分钟 口服需要数月达到血浆稳态 清除半衰期变异大且长: 35-110天 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不经肾脏 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 胺碘酮--临床应用 应用广泛 促心律失常作用小 无或轻的负性肌力作用 短期静脉胺碘酮主要是发挥了Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用，对QT间期几乎没有影响 主要用于各种器质性心脏病、左室功能不全、ACS等抗快速心律失常。 胺碘酮--给药方法 静脉负荷剂量+滴注维持 --静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟 注入，10~15分钟后可重复75-150 mg --静脉维持：1 mg--0.5mg/min --第一个24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000 mg --静脉维持胺碘酮的时间一般不超过72小时 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 VF时可300mg快速iv 胺碘酮--副作用与应用注意事项 胺碘酮的副作用主要是长期蓄积所致 静脉应用胺碘酮，主要是静脉炎、心动过缓和血压下降 --血压下降与注射速度有关 --静脉注射最好用中心静脉给药，速度要慢 --在严密的临床和心电监护下应用 注意病因的治疗与纠正诱发因素如电解质紊乱 近来静脉滴注造成肝功能损害的报告有增，可能系助溶剂(聚山梨醇酯80)所致，需注意复查 窦性心动过缓：治疗 HR40次/分、伴有头晕、乏力甚至晕厥 阿托品: 0.5-1mg 静脉推注。 --注意：对伴有青光眼患者禁用； 前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。 异丙肾上腺素: 0.5-5μg/min 静脉泵(滴)入。 --注意：伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功 能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。 安置临时(或永久)心脏起搏器。 III度房室传导阻滞：治疗 异丙肾上腺素：0.5-5μg/min 静脉泵(或滴)入。 --注意：伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能 亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。 安置临时(或永久)心脏起搏器。 * * * 心肌内浓度10-50倍于血浆浓度，胺碘酮和去乙基胺碘酮不能透析排除，蛋白结合率高96％，静脉起效1-2h，口服起效2-3天，常在1-3周起效。 三室代谢模型，相对小的中央室，外周室和深部室。深部室包括淋巴结、肝、肺和脂肪。深部室发现高水平的胺碘酮和初始的代谢产物，并且与血浆有着稳定的分配系数。外周室是由肌肉、脑组成，比较小的分布容积和较低的溶解系数。随着静脉用药时间的延长，储存在深部室中的胺碘酮母体和代谢产物增多，大量的深部室的的分布说明了如果用过小负荷剂量会延迟抗心律失常作用的出现。深部室在充盈时，为了维持心肌与血浆中的药物浓度，较高剂量的药物是需要的。这种模型可以帮助解释停药后的血浆清除相，包括初始相当短的半衰期，继之由于胺碘酮从深部储存中再分布而导致的更长的清除期。 静脉用药时生物利用度为100%，血药浓度高峰出现更快,以5mg/kg剂量静注，15分钟后即达到血药浓度高峰(范围为5～