山西省红十字会“红十字博爱救心工程”救助申请表.doc

表一: 山西省红十字会“红十字博爱救心工程”救助申请表 申 报 须 知 本资助申请表由山西省红十字会资助评审办公室（以下简称评审办公室）制作，解释权归评审办公室； 该项目救助范围为0-14岁具有山西籍的贫困儿童； 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助； 评审办公室负责所有申报资料的审核和审批工作； 得到评审办公室审批资助的患儿资助款的拨付由评审办公室统一协调负责； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，评审办公室将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任； 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料； 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合评审办公室用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料； 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患儿监护人签字： 年 月 日 表二： 山西省红十字会“博爱救心工程” 申请减免手术费用审批表 编号： 患者姓名 性 别 出生年月 监护人姓名 职 业 与患者关系 住 址 电 话 初 诊 家庭人口 减免费用 主要理由 家庭收入来源情况： 收入多少： 县 级 红十字会 审 查 （公章） 年 月 日 市 级 红十字会审 核 （公章） 年 月 日 评 审 专 家 委 员 会 意 见 诊断： 救助标准： 组长签字 年 月 日 项目实施 医院意见 经研究，决定减免手术费 元。 签字 （公章） 年 月 日 山 西 省 红十字会 审 批 签字 （公章） 年 月 日 术前拨款 年 月 日 术后拨款 年 月 日 备 注 表三 有关证明 患儿及其监护人的户口簿复印件粘贴处： 家庭所在地乡政府、村委会或街道办事处、居委会出具的贫困证明： 表四： 患儿病情诊断 患儿确诊时的检查报告： 其他医学检查报告（彩超检查报告单、超声心动图报告等）：  山西省红十字会“博爱救心工程”受助者基本情况登记表（各市红十字会填报） 单 位： 年 月 日 序号 患者 姓名 性别 出生年月 家 庭 住 址 证 明 材 料 病 症 联系电话 救助 标准 定点医院 备注