2015肺栓塞指南.ppt

溶栓治疗相关问题 休克及持续低血压的高危患者如无绝对禁忌症静脉溶栓是首先治疗。 高危患者如存在溶栓禁忌症时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓及静脉溶栓效果相同。 对非高危患者不推荐溶栓治疗。 溶栓治疗相关问题 溶栓时间窗为在PE发生或复发2周内，出现症状48小时内溶栓获益最大，溶栓时间越早，获益越大。 溶栓药物及溶栓方案 : 急性肺栓塞的抗凝治疗 初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。 急性肺栓塞的抗凝治疗 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。 急性肺栓塞抗凝治疗 普通肝素应用指征 拟灌注再通患者 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分 子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者，肌酐清除率30ml/min。（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。 急性肺栓塞抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。 急性肺栓塞抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。 最常用口服药物为华法林，最好和肝素同日应用，初期与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，5-7天后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。 抗凝治疗疗程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。 如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。 抗凝治疗疗程 由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。 下腔静脉滤器植入 （3）滤器植入治疗 不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器，静脉滤器植入可以减少PE急性期病死率，但增加VTE复发风险。晚期并发症包括约20%的DVT复发和高达40%血栓后综合征。5年后下腔静脉堵塞的发生率约22%，9年后约33%。 下腔静脉滤器主要用于已证实栓子来源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的复发。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。 滤器植入适应症：1、合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者。2、充分抗凝治疗后肺栓塞复发者。3、高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②严重肺动脉高压或肺心病者。 非永久性下腔静脉滤器分为临时性和可回收性，可在急性期应用，数天后收回。 急性肺栓塞的溶栓治疗 (2)溶栓治疗 常用的溶栓药有：链激酶、尿激酶、阿替普酶 * 急性肺栓塞的溶栓治疗 溶栓治疗的适应证是：①大块肺栓塞(超过两个肺叶血管)；②不管肺栓塞的解剖学血管大小伴有血流动力学改变者；③并发休克和体动脉低灌注[即低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者；④原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者；⑤有症状的肺栓塞。 * 溶栓治疗的禁忌证 绝对禁忌证：（1）出血性卒中；（2）6个月内缺血性卒中；（3）中枢神经系统损伤或肿瘤；（4）近3周内重大外伤、手术或者头部损伤；（5）1个月内消化道出血；（6）已知的出血高风险患者。 * 溶栓治疗