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肾盂肾炎 重庆三峡医药高等专科学校 病理学教研室 张乐星 目的要求： 掌握肾盂肾炎病理变化、临床病理联系和结局。 熟悉肾盂肾炎的病因、发病机理、感染途径。 概述 肾盂肾炎是一种主要由细菌感染引起的化脓性炎性疾病，病变主要累及肾盂粘膜和肾间质，肾小管和肾小球可不同程度被波及。 是肾脏最常见的疾病之一。 因解剖及生理学特点，患者以女性居多，发病率约为男性的10倍。 按病变特点和病程可分为急性和慢性两种类型。 病因及发病机制 可引起肾盂肾炎的细菌种类很多，但主要是革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最为常见，约占全部病例的60%-80%，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、肠球菌、葡萄球菌等，少数为绿脓杆菌，偶见真菌感染。 急性肾盂肾炎多为一种细菌感染，慢性肾盂肾炎多为两种或多种细菌的混合感染。 病因及发病机制 肾盂肾炎的感染途径主要有两种： 上行性感染 血源性感染 1、上行性感染 又称逆行性感染，是本病最常见的感染途径。 会阴部的细菌经尿道上行到膀胱，如果机体抵抗力下降或尿道粘膜有损伤，或细菌的毒力较强，就会发生膀胱炎。 如细菌沿输尿管或输尿管周围淋巴管上行至肾盂，然后经肾盂、肾盏侵犯肾间质，则导致肾盂肾炎。病变可为单侧性，也可为双侧性。 上行性感染 上行感染起始于细菌在尿道末端或女性阴道口粘膜附着和生长。细菌通过自身的粘附分子与尿路上皮细胞的受体结合，从而为细菌在尿路生长繁殖提供了机会。 由于女性尿道短、尿道括约肌作用弱，细菌容易侵入，同时女性激素水平的变化有利于细菌对尿道粘膜的粘附，以及性交时粘膜容易受伤等因素，故女性患者远较男性多见。 2、血源性感染 病原菌由体内某处感染灶侵入血液（如感染性心内膜炎、支气管肺炎等），随血流至肾引起病变。 由这种感染途径发生的肾盂肾炎较为少见，可以是全身败血症或脓毒败血症的一部分，两肾常同时发生病变。 病原菌多为葡萄球菌，一般先侵犯肾皮质，然后经髓质蔓延到肾盂引起肾盂肾炎。 肾盂肾炎的发生有一定的诱因。 正常人体的泌尿系统仅在尿道开口附近有少量细菌，其它部位及尿液保持无菌状态，这主要是由于人体对细菌入侵尿路有自卫能力： 1）经常的排尿可对尿路起冲洗作用，冲走绝大部分细菌； 2）尿路粘膜有抵抗细菌的能力：具有分泌型IgA抗体，可激活补体，还有中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬作用，等，可防御细菌引起尿路感染。当这些自卫能力被各种因素削弱时，病原菌即可乘虚而入，引起肾盂肾炎。 常见的诱因有： 1、尿路阻塞：常见的原因有泌尿道结石、瘢痕狭窄、前列腺肥大、妊娠子宫或肿瘤压迫、先天畸形、神经性膀胱等，引起尿流不畅，使细菌得以生长繁殖，引起感染。 ２、医源性因素：膀胱镜检查、逆行造影、导尿术、泌尿道手术等引起的尿路粘膜损伤，或带入病菌导致感染，尤其是长期留置导尿管，是诱发本病的重要因素。 常见的诱因 3、原先有各种慢性肾脏疾病，如膀胱输尿管反流、多囊肾、马蹄肾及游走肾等，有利于细菌侵入肾组织引起感染。 4、机体抵抗力降低，如糖尿病、长期卧床等均易发生尿路感染。 尿路感染的概念 应该指出，典型的急性肾盂肾炎诊断不难，但有些症状不典型者与膀胱炎临床表现极相似，鉴别二者往往不容易，故临床上将其统称为尿路感染。 复杂性尿路感染的概念 对于存在某些诱因的尿路感染，临床称之为复杂性尿路感染。包括： 1）尿路存在尿流不畅，可为器质性（结石梗阻、前列腺肥大、瘢痕狭窄等）或功能性（膀胱输尿管反流、神经性膀胱）； 2）尿路有异物存在（如结石、保留导尿管等）； 3）有肾实质病变（糖尿病肾病、多囊肾等）。 类型：可分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎 （一）急性肾盂肾炎： 是由细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的急性化脓性炎症。 病理变化： 上行性感染病变既可为单侧性，也可为双侧性。而血源性感染则多为双侧性。 肉眼检查： 肾体积增大，充血，表面散在稍隆起的黄白色脓肿，大小不等，周围有充血或出血带。病灶可弥漫分布，也可局限于某一区域。多个病灶可相互融合，形成大脓肿。 肾脏切面髓质内见黄色条纹，并向皮质延伸。肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物。严重时，肾盂内有脓汁蓄积。 镜下检查： 组织学特征为灶状间质性化脓性炎或脓肿形成，肾小管腔内中性粒细胞集聚和肾小管坏死。 上行性感染引起的病变首先累及肾盂，局部粘膜充血，组织水肿，并有大量中性粒细胞浸润。炎症沿肾小管及其周围组织扩散，引起肾间质化脓性炎伴有脓肿形成，脓肿破入肾小管，使管腔内充满脓细胞和细菌菌落。而肾小球通常很少受累。 镜下检查 血源性感染时，化脓性病变首先累及肾皮质中的肾小球、肾小管及其周围的肾间质，继而扩散到邻近组织，并向肾盂蔓延，肾组织内形成多数散在的小脓肿。 并发症： 1、肾盂积脓：当患者有严重的尿路阻塞，特别是高位完全性尿路阻塞时，脓性渗出物不能排出而积聚在肾盂