非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治进展ppt课件.ppt

目标 强化风险因素管理可以延长存活，这是稳定期患者长期管理的主要目标 NSTE-ACS后的治疗目标是尽最大可能恢复患者的正常活动，获得最佳的生活质量，同时使用急性事件再评估管理计划，尤其是生活方式和风险因素管理。 二级预防 NSTE-ACS患者是一类高风险人群，其二级预防尤其有效。 针对这部分人群，临床医生有机会提供基于证据的二级预防，同时可通过改善生活方式和有效的药物治疗强化治疗潜在的动脉粥样硬化进程。 进展 Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes Ischemia-Guided Strategy Early Estimation of Risk Early Hospital Care Cardiac Rehabilitation and Physical Activity Diabetes Mellitus Chronic Kidney Disease 合并糖尿病的NSTE-ACS患者预后更差 糖尿病患者75%的死因源于CAD；30%的NSTE-ACS患者存在糖尿病，合并糖尿病的NSTE-ACS患者随访期间不良预后事件更多（如死亡、MI、ACS再住院或心衰）。 合并糖尿病的NSTE-ACS患者不良预后更差可能与增加的斑块不稳定性和并发症有关，包括高血压、左室肥大、心肌病、心衰和植物神经功能紊乱。 可能是由于其症状不典型，合并糖尿病的ACS 患者从起病到就诊的时间延迟更长。 糖尿病患者抗血小板治疗 当前的临床实践中，并没有对糖尿病患者进行更积极的抗血小板药物治疗。 在PLATO研究中，无论患者的糖尿病状态和血糖控制情况，替格瑞洛较氯吡格雷均降低了缺血事件，且不增加出血风险。 。TRITON-TIMI38 研究中，普拉格雷相比氯吡格雷能够降低缺血事件风险，同时不增加TIMI 严重出血的发生率。 PLATO 糖尿病亚组主要复合终点 James S, et al. Eur Heart J 2010;31:3006–3016 CV 死亡、 MI或卒中 K-M(%) 随机化后的天数 HR= 0.93 (0.79–1.09) HR=0.80 (0.70–0.91) 15 10 5 0 0 60 120 180 240 300 360 HbA1c 6+ HbA1c ＜6 交互P=0.24 氯吡格雷 替格瑞洛 氯吡格雷 替格瑞洛 糖尿病亚组 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 30 60 90 180 270 360 450 HR 0.70P0.001 Days Endpoint (%) CV Death / MI / Stroke TIMI Major NonCABG Bleeds NNT = 46 N=3146 17.0 12.2 Prasugrel Clopidogrel Prasugrel Clopidogrel 2.6 2.5 TRITON-TIMI38 更少接受血运重建治疗 在一项纳入6385 例ACS 患者的研究中，25%的患者合并糖尿病，这些患者的心血管风险更高、临床表现更加不典型、治疗延迟更为明显、更多合并心衰和肾功能不全，但是却更少接受冠脉造影和血运重建。 在GRACE 注册研究等研究中，合并糖尿病的NSTEACS英国患者和芬兰患者虽然基线的心血管风险更高，但是却更少接受有效的心脏药物治疗和血运重建。 合并糖尿病患者遵循相同的临床推荐 无论患者是否合并糖尿病，NSTE-ACS 急性期的药物治疗和进行运动试验、冠脉造影和血运重建的决策都应当是相同的（Ⅰ/A 级推荐） 进展 Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes Ischemia-Guided Strategy Early Estimation of Risk Early Hospital Care Cardiac Rehabilitation and Physical Activity Diabetes Mellitus Chronic Kidney Disease CKD患者缺血风险更高 慢性肾脏病（CKD）患者发生缺血并发症的风险增加，包括支架内血栓形成和经皮冠脉介入治疗（PCI）后发生缺血事件 CKD 患者容易发生出血并发症，加之缺乏CKD 患者抗血小板治疗的数据，因此导致CKD 患者的抗血小板治疗不足 研究显示，无论是否合并糖尿病，晚期CKD 患者应用氯吡格雷治疗时仍然残留较高的血小板反应性。而氯吡格雷即使双倍剂量，仍无法进一步抑制ADP诱导的血小板聚集。 新型抗血小板药物的疗效和安全性 普拉格雷比氯吡格雷剂量加倍能够实现充分的血小板抑制，但是目前还没有研究显示普拉格雷用于合