无创通气在急诊中的应用推荐.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 无创通气在急诊中的应用 无创通气是指通过鼻、面罩等方式与患者相联的无创正压机械通气（NIPPV）。 * “无创”和“有创”通气的差别 插管本身带来的风险; 气管插管使生理功能恶化; 避免或减少“有创”通气所致肺部感染; 提高机械通气的舒适性。 * 表1 无创通气的优点与缺点 优点 缺点 避免了插管的并发症，如： 面部受压、皮肤坏死、面罩漏气 局部创伤，需要镇静剂， 有误吸的危险 呼吸机相关性肺炎，痛苦 可引起腹胀 不适，声带功能完好，可 连接脱落后导致低氧血症或CO2 以说话、咳嗽、进食。 潴留 一般缺少完整的监测装置，有时 病人难以接受 * 表2 NIPPV与有创正压通气的比较 连接方法 死腔 密封坚固性 同步触发 吸气相压力 辅助通气的保证 镇静药物使用 病人的舒适性和配合 清除分泌物 入睡后出现上气道阻塞 NIPPV 罩或接口器 增大 较差 较差 需较低 较低 不能 要求高 困难 有 有创通气 插管或切开 减小 好 较好 可较高 较高 可能 要求低 容易 无 * 无创通气的机理 无创通气通过周期性的产生气道压和气流提供呼吸支持。大多数情况下选择压力控制。即PSV+PEEP（IPAP+EPAP） * 在曲线交叉点向EPAP转换 图形信号曲线 病人呼吸流速 在曲线交叉点向IPAP触发 益处：发现病人呼吸流速的快速变化 图形触发（Shape Trigger） * 通气效果取决于： 设置的气道压力 呼吸系统的物理特征 顺应性、阻力、内源性PEEP * 无创通气基本原理 IPAP（吸气相气道内正压）：帮助病人克服阻力，增大通气量，减少呼吸作功。 EPAP（呼气相气道内压）：抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。 PSV：吸气压与呼气压的差值，PS越大，潮气量（VT）亦越大。 * 无创通气应用指征 无创通气适用于轻到中度呼吸衰竭及无明显禁忌症的病人； 阻塞性通气功能不良（COPD急性加重，哮喘急性发作）； 限制性通气功能不良（胸廓畸形、神经肌肉疾病、肥胖性低通气； 肺实质病变（ARDS、肺炎）； 心源性肺水肿； 撤机（序贯通气）。 * 急诊科中以下情况尤为适用 急性加重期COPD； 重症哮喘； 重症肺炎； 肺水肿（心源性及肺源性）； 任何原因引起呼衰而又不想插管上机。 * NIPPV在急性呼衰中应用病理生理指征 1.急性呼吸窘迫的症状和体征： 中-重度呼吸困难或呼吸困难程度较平时严重； 呼吸频率24次/分、辅助呼吸肌、矛盾呼吸。 2.气体交换异常： PaCO245mmHg，PH7.35； PaO2/FiO2 200。 3.无NIPPV的禁忌症 * 无创通气的禁忌症 自主呼吸消失、微弱或很不稳定； 非CO2潴留造成的神志改变； 缺乏通畅的气道； 频繁牟恶心和呕吐或呼吸道分泌物多； 严重的高血压、近期胃部手术（一周内）、窒息、频繁发作的心绞痛、正在发生的心律失常； 病人不合作。 * 相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症（PaO245mmHg/严重酸中毒（PH≤ 7.20） 近期上腹部手术后（严格胃肠减压者） 严重肥胖 上气道机械阻塞 * 通气模式的选择、参数设定及监测 NIPPV特点：高流量低压力系统，对漏气补偿能力好。 PSV+PEEP，PAV等 * 为提高舒适性和依认性，辅助通气压力PSV或CPAP从低→高调节 IPAP 4-8mmHg，EPAP 2-3cmH2O→ 5-20min → 目标值。 * 表3 NIPPV常用的通气参数的参考值 参数 潮气量 呼吸频率 吸气流量 吸气时间 吸气压力 呼气压力（PEEP）? 参考值 7-15ml/kg 16-30次/min 递减型，足够可变，峰值40-60L/min 0.8-1.2s 10-25cmH2O 依患者情况而定（常用3-5m cmH2O） I型呼吸衰竭时需增加 * NIPPV治疗期间主要监测 患者主观反应 主要生命体征（f、BP、HR） 鼻面罩情况 呼吸生理指标变化（SaO2、VT、血气） 有无并发症发生 辅助呼吸肌参与呼吸 及时评估对治疗反应（4-6h后好转） * 1-2h后复查血气 临床情况改善：PaCO2下降16%，PH7.30 P