工伤认定申请表(电子版).doc

编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 交表日期： 年 月 日 职工姓名 性别 年龄 身份证号码 职工 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作 时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病 名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病危害 时间 受伤害经过简述（可附页） 申请事项： 伤者（或家属）签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年 月 日 社会 保险 行政 部门 审查 资料 和受 理意 见 注： 证人姓名： （一） 电话： （二） 电话： （三） 电话： 受伤害职工或亲属送达地址信息确认。请按以下地址送达： 地址： 邮编： 联系电话： 签字： 年 月 日 用人单位送达地址信息确认，请按以下地址送达： 地址： 邮编： 联系电话： 签字： 年 月 日 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 注：自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起，用人单位应当在30日内申报，个人或其近亲属、工会组织应当在1年内申报。