变更地点、主执业机构、级别、类别、范围审核表样表.doc

注：变更注册（变更-地点、主执业机构、执业级别、执业类别、执业范围）仅填表1、3 医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓 名： 李小红 医师资格证书编码： 201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 2017 年 4 月 7 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1．申请人情况 要贴照片 姓 名 李小红 性 别 男 民 族 汉 出生日期 xxxx年 xx月xx日 专业技术职务任职资格 主治医师 身份证号 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 所学系、专业 临床医学 学 历 硕士 家庭地址及邮编 地址：xxxxxxxxx 邮编：xxxxxx 健康状况 良好 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 无 变更执业范围时填写：武汉市执业医师培训合格证明（或省级以上卫生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格的证明） 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 无 其他要说明 的问题 无 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 2008-2015 xx大学 无 XXX 2013-2015 xx医院 无 XXX 2015-2017 Xx医院 主治 XXX 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写） 申请执业级别 申请执业类别 申请执业 范围 申请执业机构名称 机构登记号 申请执业机构地址 邮政编码 单位电话 拟在该机构执业时间 本人意见 申请人签字： 年 月 日 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日 与拟执业机构聘用（劳动）合同附本 卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 医师变更 仅申请变更 注册时填写 拟变更注册事项（请选择实际变更事项填写，可同时办理多项内容变更） 变更执业地点 变更主要执业机构 变更执业级别 变更执业类别 变更执业范围 申请变更注册理由 变更执业地点（变更主执业机构）：应聘、工作变动、开办个体诊所等； 变更执业级别：获得执业医师资格； 3、变更执业类别：获得相应类别医师资格证书 4、变更执业范围：获得相应专业高一层次学历或累计2年相应专业进修合格证明等。 申请人签字：李小红 xxxx年 xx 月xx日 原执业级别 执业助理医师 原执业类别 中医 原执业范围 中医专业 原执业机构 名称 武汉市第五医院 机构登记号 Xxxxxxxxxx 单位电话 Xxxxxxx 邮政编码 Xxxxxx 地址 Xxxxxxxxxx 拟