C证申请表(普通版).doc

申请编号： 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书·申请表 申 请 人： 郦亚利 工作单位： 皋埠镇新桥小学 申请日期： 2018年3月17日 申请类别： C级资格证书 浙江省中小学心理健康教育指导中心编制 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书申请表填写说明 一、岗位职责 持有C级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅导课的教学，并且可以在A证教师的指导下进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。 二、申请条件 1、持有教师资格证； 2、获得C级资格证书培训合格证（绍兴市心理健康教师C证35学时培训合格）或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》。 三、申请程序 1、申请人认真填写C级资格证书申请表，填写完毕，交市中小学心理健康教育指导中心办公室初审； 2、由市指导中心办公室填写审查意见，汇总交绍兴市指导中心办公室复审，复审通过后由绍兴市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请； 3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证； 4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级资格证书。 四、免试条件 1、已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证； 2、获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过20课时且有市级三等奖以上心理健康教育成果获奖者可免试申请C级资格证书。 3、获得国家三级心理咨询师职业证书者可直接申请办理C级资格证书。 五、填表须知 1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写或打印，字迹端正清楚。 2、本表应填写一式一份。 3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照两张，一张粘贴在《申请表》上，一张背面朝上用回形针固定在《申请表》封面左上角，用于证书制作，背面请写上姓名和单位。 4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，装订在本申请表的最后面。 姓 名 郦亚利 性别 女 出生年月 1971年 05月 本人近期 脱帽二寸 半身照片 现任 职务 现任 职称 已获 学位 工作 单位 越城区皋埠镇新桥小学 通信 地址 越城区皋埠镇新桥小学 邮编 312035 联系 电话 Email 958930315@ 最高学历 本科 毕业学校 浙江教育学院 所学 专业 小学教育 心理健康教育培训情况 时 间 专业(课程) 举办单位 2018年3月17日 《积极心理学在学校心理健康教育中的运用》 《唯有理念——教师心理健康与 保健》 越城区中小学心理健康指导中心 2018年3月25日 《埃里克森人生八段》 越城区中小学心理健康指导中心 2018年4月7日 自学《发展心理学》 《探寻学生心灵成长路线图》 越城区中小学心理健康指导中心 2018年4月14日 《教育必须走在学生发展的前面 ——心理辅导课的设计依据》 越城区中小学心理健康指导中心 2018年4月21日 《中小学教师C证培训的实践意义》 《心理C证教师沟通技能提升工作坊》 越城区中小学心理健康指导中心 2018年5月5日 《从安抚聊身心健康》 《心理健康教师考前辅导》 笔试 越城区中小学心理健康指导中心 2018年5月12日 面试 越城区中小学心理健康指导中心 本 人 简 历 时 间 工作单位 所任职务 工作内容 — — — — — 本 人 获 奖 或 发 表 的 相 关 论 文 时 间 论 文 题 目 主办单位或杂志名称 获奖级别 相 关 的 奖 励 或 荣 誉 称 号 时 间 名 称 主 办 单 位 备 注 心 理 健 康 教 育 工 作 经 历 单位(盖章) 年 月 日 是否申请免试《知识培训考核》 否 申请理由 无 是否申请免试认证 否 申请理由 无 自我分析及申请的理由 请对自己的心理做一个简要分析(包括性格、气质、情绪、思维等)，并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。 申请人(签名)