昆山燃气经营许可证申请表.doc

燃气经营许可证申请表 企业名称（盖章）： 法定代表人（签字）： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 孝感市城乡建设委员会 填 写 说 明 1．申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责； 2．用钢笔或签字笔填写，字迹清楚，采用打印的，字体不小于5号字； 3．申办企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致； 4．申请表必须加盖申请企业的公章； 5．所提供的文件和资料原则为A4纸，所有的复印件应加盖本企业公章，并注明“与原件一致”字样； 6．所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历。 企业法定代表人声明及企业情况 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） 企业：（盖章） 年 月 日 企业名称 企业主要股东 投资比例% 投资比例% 投资比例% 投资比例% 企业通讯地址 邮政编码 企业注册资金 万元 企业性质 工商注册号 开户银行及账号 法定代表人 职务 职称 企业负责人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 安全负责人 职务 职称 一、燃气企业基本情况 所供燃气 种类、规模 1.管道天然气（ ），日平均供气量 万立方米 2.压缩天然气（ ），日平均供气量 万立方米 3.液化天然气（ ），日平均供气量 吨 4.液化石油气（ ），日平均供气量 吨 5.其它 气源来源 气瓶充装许可证 燃气设施 燃气用户 基本情况 高压管网（公里） 次高压管网（公里） 中压管网（公里） 低压管网（公里） 储罐（只） 储存量（立方米） 居民用户（户） 商业用户（户） 工业用户（户） 汽车用户（辆） 主要燃气设施 （可续页） 名称 详细地址 概况（规模） 经营区域 职工总人数 专业技术人员数 二、企业负责人及安全管理人员名单 序号 姓名 性别 年龄 身份证号码 职务 职称 岗位证书编号 发证部门 注：可续页，企业负责人包括：法定代表人、企业经理、技术负责人、安全负责人等；安全管理人员是指专职安全员。岗位证书编号是指经安监部门、质检部门和建设主管部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号，持两本证的须填写两个证书编号。 三、燃气专业技术人员名单 序号 姓名 性别 年龄 身份证号码 学历 专业 职称 何时毕业于何校 注：可续页，燃气专业技术人员包括：具有初级职称以上的燃气专业设计、施工、技术、安全等方面的技术人员。 四、经培训持证上岗职工名册 序号 姓名 性别 年龄 学历 工种 身份证号码 证书号码 发证部门 注：可续页，持证上岗职工包括运行、维护、抢险人员，主要是指管道巡检、设备运行维护、压力容器管理、压力容器操作、充装工、入户安检、送气工、电工