基础护理学第十七章医疗与护理文件记录.ppt

医嘱的处理的处理原则 先执行，后转抄 先急后缓 先临时后长期 医嘱执行者签全名 二、医嘱单 长期医嘱的处理方法 医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。如q8h医嘱8—4—12、Tid 8—12—4 护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。 二、医嘱单 临时医嘱处理 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。 需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。 有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。 二、医嘱单 备用医嘱的处理方法 长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。 临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行即失效，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。 二、医嘱单 停止医嘱处理 把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间。 在医嘱单原医嘱后，由医生填写停止日期、时间、签名，护士在执行者栏内签全名。 二、医嘱单 重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。 由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“整理医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。 当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。 医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。 二、医嘱单 注意事项 医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱。紧急抢救或手术过程中，医生下达口头医嘱。 处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 。 对有疑问的医嘱应查询清楚方可执行。 不可执行错误医嘱。 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 二、医嘱单 注意事项： 凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 四、护理记录单 护理记录分为： 危重患者护理记录（特别护理记录） 一般患者护理记录 危重患者护理记录（特别护理记录） 适用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。 四、护理记录单 一般患者护理记录 护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 四、护理记录单 举例：肺炎病人首次护理记录 2005年09月10日09:00 患者因“咳嗽、咳痰1周，发热1天，呼吸困难2h”于8:00扶坐轮椅入院，神志清楚、烦躁不安、口唇紫绀，T38.7℃，R26次/分，P110次/分，BP100/70mmHg，咳嗽、咯黄色粘痰，给予一级护理、半卧位，吸氧3L/min，止咳祛痰、静脉滴注青霉素，加床栏，头枕冰袋等措施，告知吸氧注意事项，嘱多饮水每天1000ml，病人自诉症状好转。 李红 举例：肺炎病人一般护理记录 2005年09月11日10:28 患者神志清楚，口唇轻度紫绀，平卧位安静休息，昨日睡眠8小时，诉进食少，3天未解大便，腹胀不适。 T37.2～37.8℃，R24次/分，时有咳嗽，能咳出少量黄脓痰，继续给予吸氧2L/min、止咳祛痰抗感染治疗。教会病人腹部按摩，开塞露1支塞肛。嘱少食多餐易消化饮食、食香蕉、蔬菜、水果，坚持饮水每天1000ml。 李红 举例：肺炎病人一般护理记录 2005年09月11日16:30，患者解硬便约200g，诉腹部舒适，14:00 T36.5℃。 李红 五、病室交班报告 交班内容 危重患者：主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救及治疗护理下一班需重点观察和注意的事项。 手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。 五、病室交班报告 交班内容 产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。 其它：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。 五、病室交班报告 书写顺序 填写栏目