重视胆囊切除术所致胆道损伤.pptVIP

重视胆囊切除术所致的胆道损伤Pay More Attention to Bile Duct Injury During Cholecystectomy 吉林大学第一医院外科 谭毓铨 王贵民 2004年11月 福州 胆囊切除已成为普外科最常实施手术 美国每年约施行750 000例择期胆囊切除 (Flum,DR, et al. JAMA 2003;289:1639-1634) 上海瑞金医院普外科胆囊切除及胆道探查占所有手术的40% (韩天权,张圣道.外科理论与实践, 2003;8:92-93) CBD损伤是胆囊切除术时主要并发症 在美国统计发生率约0.5%, 已成为普外科医疗诉讼的主要原因 (Flum DR et al. JAMA, 2003,290:2168-2173) 我国虽无确切数字，推测也在0.5％± 我国LC并未普及，多数基层医院仍施行OC及MC 黄晓强等统计1991－1995年，39 238例LC为0.32％ 刘国礼1998年统计222家医院142 946例LC为0.19％ 损伤率较高的医院有可能不参加统计 “学习曲线”高峰区会有较高的损伤率 雷海录等报道LC 18 726例CBD损伤29例，占0.15% 但最初500例中CBD损伤达1.6% 国务院2002年公布“医疗事故处理条例” “医源性胆道损伤”，可定为 二级乙等 三级乙等 三级丙等 “医源性胆道损伤”的修复手术 Mac Fadyen: LC 114 000例 CBD损伤541例 (0.5%) 修复手术仅4.9％失败，无手术死亡 Flum：602例CBD损伤，成功90－95％，死亡17例（2.8％） 效果之所以较好 （1）多数是来自有经验的大医疗中心 （2）随诊时间不长 病人术后长期生活质量如何？ 美国Flum作了一次全国性Cohort 研究: 根据 1.美国Medicare beneficiaries资料 2.AMA: physician master file 1992－1999年在美国： 胆囊切除术病人: 1 578 381人 CBD损伤: 7 911（0.5％） 平均年龄：71.4岁 随诊9.2年 生存率 无损伤: 55.2％ CBD损伤后: 19.5％ Hazard Radio: 2.97倍 与65岁以下病人比较无明显差别 HR也是2.7倍 死亡病人大多发生在CBD损伤后的头两年 第一年 损伤组死亡率达26.1% 无损伤组仅为 6.6% 第三年后死亡曲线趋于平稳 影响因素 病人方面：高龄， 伴发疾病 医师方面： 1.胆囊切除与CBD损伤修复为同一医师时HR 增加 11％ 2.每增加一次修复手术的经验，可使HR减少10％ 3.修复手术系同一医师：成功率27％转移到有经验中心：成功率达79％ CBD损伤，即使修复术后仍可引起胆道狭窄等严重后遗症。 多次不成功的手术更能引起肝胆系统难以控制的感染，胆汁性肝硬化，肝功能衰竭等严重后果，影响病人生活质量，缩短寿限 。 关键是预防 1.学组提出的 手术操作要规范 CBD的诊治原则 LC医师的上岗前培训等 要严格贯彻, 但单靠学组的努力是不够的 2.应完善 a.全民的健康保健档案（疾病及死亡） b.建立执业医师的技术水平评估制度及档案 c.规范整顿医疗市场秩序 3.避免不必要的胆囊切除 a.慢性胆囊炎的诊断宜慎重 b.无症状的胆囊结石的手术与否？ c.胆固醇性胆囊息肉不宜手术。 20－40％的胆囊结石可终身无症状 Gracie及Ransohoff(1981)随访结果：每年仅2％的病人可出现症状。 Diehl(1983)认为病变的发生与结石大小无关，而与反复感染有关。 胆固醇息肉迄今尚未证实能癌变! 笼统地提“胆囊息肉能变癌”属误导！ PLG（Polypoid lesion of gallbladder）的诊断日益增多。 张爱民等分析经病理证实297例PLG中243例属胆固醇息肉 （张爱民等，中国普通外科杂志，2004；13：111－113。） LC术中是否常规作胆道造影？ 普外科总住院医师以上都要掌握LC？ （上海仁济医院） C