高血压脑出血详解 课件.ppt

高血压脑出血 ;概念 ;高血压脑出血主要临床表现 ;高血压脑出血的诊断;;鉴别诊断 脑梗塞 　　脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT扫描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有帮助。 高血压脑病 　　高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。 其他 　　本病还需要注意与蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。 ;　　高血压脑出血不等同于脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH），脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。 ;高血压脑出血病理基础： 高血压病常导致脑底的小动脉发生性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。;其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等（大脑中动脉的中央动脉 又叫豆纹动脉或前外侧中央动脉，分为内侧支和外侧支 ） ;大脑动脉环;豆纹动脉出血; 高血压性脑出血有其特别的好发部位， 55%在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。;常见出血部位及其特征表现;　内囊出血;脑叶出血;桥脑出血;小脑出血; 　　小脑出血轻型病人起病时神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤。肢体常无瘫痪，但病变侧肢体出现共济失调。当血肿逐渐增大破入第四脑室，可引起急性脑积水。严重时出现枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不规则甚至停止，最终因呼吸循环衰竭而死亡。 ;脑室出血;治疗原则 1.安静卧床，密切监测意识、瞳孔及生命体征变化，保持呼吸道通畅； 2.脱水降颅压； 3.控制血压：维持在２０．０—２１．３／１２．０—１３．３ＫＰａ （１５０—１６０／９０—１００ｍｇＨｇ）为宜； 4.维持水盐及酸碱平衡； 5.预防肺炎、泌尿道感染、消化道出血及褥疮等并发症； 6.脑室或血肿穿刺引流； 7.开颅手术清除血肿； 8.适当应用止血药； 9.应用脑细胞活化剂。;治疗;内科治疗适应于以下情况， （1)出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗。 （2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。 （3)发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗。 （4) 患者年龄大大，且有心、肺及肾脏疾患，或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高，为50-90%。 ; 　; 手术方法： (1)开颅清除血肿 (2)穿刺吸除血肿： ①根据CT 定位，利用立体定向原理以血肿中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处。 ②颅骨钻孔 (3)神经内镜清除血肿 (4)脑室穿刺外引流：主要是针对脑室内出血 ;护理要点; ?;?? 2 2控制血压 ?? 术后有效地控制血压是防止再出血的关键之一。 甘露醇—首选有颅内压反跳现象 甘露醇用量不宜过大，用药时间不宜过长，停药时应逐渐减量 。 甘油果糖--改善脑代谢， 无肾脏损害作用 渗透压是人体血浆的7倍;可通过血脑屏障，参与脑代谢并提供热量，增强脑细胞活力，改善微循环，增加脑血流量及供氧量。 速尿—主要用于协助高渗性脱水剂的降颅压作用 心功能或肾功能不全的患者中应用此药可减轻心脏负荷，促进物质排泄，还可减少甘露醇的用量，从而减轻对肾小管的损害 白蛋白由于高浓度白蛋白溶液能在血液中维持80％的胶体渗透压，因而能及时有效地清除脑水肿降低颅内压。白蛋白半衰期长（约20天），能维持较长时间的脱水作用，并且作用温和，不易渗漏至脑循环外和因突然停药后出现的反跳，因而优于甘露醇等其它脱水剂;高渗盐水用高渗盐水降颅内压是目前学