高血压患者管理 课件.ppt

高血压患者管理;服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 ;高血压患者规范管理要点;高血压筛查流程图 ;收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg； 腰围和（或）肥胖：男≥90 cm，女≥85 cm）；超重（BMI：24-27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2） 长期膳食高盐。 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕； 男性≥55岁，更年期后的女性； 高血压家族史（一、二级亲属）。;;随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。; 首次随访：病人的第一次随访，建议在纳入管理后的2-4周内进行。 理由：病人纳入管理后，对其进行生活方式指导、运动、用药指导以及服药依从性等效果评估，需要有一个时间过程，在纳入管理当天进行随访，无法对指导效果进行评估。;随访评估 喘憋不能平卧→怀疑出现心功能不全 心悸、胸闷、心前区疼痛→怀疑出现心血管意外 视力模糊、眼痛→怀疑出现视网膜病变/脑血管意外 剧烈头痛或头晕、恶心呕吐→怀疑出现脑血管意外 ;分类干预 对血压控制满意（收缩压140且无药物不良反应、无新发并发症）患者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意（收缩压140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），结合服药依从性，必要时更换/增加不同类的降压药物。 对连续两次出现血压控制不满意，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 对所有的患者进行有??对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。;处理方式 血压控制满意，无其他异常：继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，3个月内至少随访一次。 血压控制不满意，没有其他异常：患者是否按照医嘱规律服药。 患者规律服药： 若血压异常为现用药物无效果，换用不同类的另一种药物，2周内随访； 若血压异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物，2周内随访； 若患者上次就诊时已调整过药物，此次血压仍未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2 周内随访。 患者未规律服药： 若原因为现用药物不良反应较大， 则对患者进行对症治疗并换用不同类的另一种药物，2周内随访； 若原因为经常遗忘或担心药物的副作用，则医生要强调坚持服药在高血压控制中的重要意义，督促患者按医嘱服药，2周内随访。;处理方式 出现难以耐受的药物不良反应： 患者在治疗过程中出现难以耐受的副作用，换用不同类的另一种药物，2周内随访； 若上次就诊已调整过用药，此次血压仍未达标，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访。 出现新的并发症或原有并发症出现异常： 建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访，待转回后按照上级医生的治疗意见进行治疗，继续进行患者健康管理。;对治疗依从性差患者的识别与管理 通过与患者本人和家属的交流以及观察患者对医嘱的遵循情况，定期评估患者对治疗的依从性；对评估结果显示依从性差的患者建立特殊档案，有专人管理；加强管理和照顾（如提高电话随访或预约就诊的频率、延长就诊交谈时间等）；对高龄患者或行动不便者，建立适当的家访制度。 对长期血压不达标患者的管理 对患者建立特殊档案，有专人管理；加强对患者的随诊和管理，包括建立通畅、及时的转诊渠道、加强对生活方式改善的指导、及时发现和针对性地处理影响患者血压达标的因素等；定期评估治疗依从性；对无法及时就诊取药的患者，建立适当的家访制度。;高血压患者随访流程图;高血压治疗的基本原则;高血压非药物治疗原则; 内 容 目 标 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克； 合理饮食 减少膳食脂肪摄入 ；适量蔬菜水果每日1斤； 规律运动 每周3~5次中量运动； 控制体重 BMI24kg/㎡；腰围男90cm；女85cm； 戒烟 坚决