静脉血栓与肺栓塞的现代诊治 课件.ppt

LMWH取代UFH ? ! NSTE ACS STE ACS PCI VTE +++ + +? +++ STEEPLE EXTRACT-TIMI25—溶栓 STE ACSW+PCI -SYNERGY 内科病人肝素预防血栓的效益 荟萃分析 DVT 危险减少 56 % PE 危险减少 50 % （P 0.001） 风险与效益的比较 LMWH VS UFH 内科高危病人 （包括 AMI IS）预防 DVT PE，LMWH 与 UFH ，相似功效 大出血风险 LMWH 较 UFH少 52% （P = 0.049） 第 8届 ACCP 共识会议 （ 2008） 普通内科 VTE 危险病人： 肿瘤 心衰 卧床 严重肺部疾病 建议低剂量 UFH 或 LMWH 或磺达肝癸钠 预防血栓 （推荐级别 1A） VTE预防 药物预防 非药物预防 抗血小板 不建议单独用于预防 抗凝 首选 静脉滤器 不建议普遍应用 机械性措施 PRIMARY PREVENTION SECONDARY PREVENTION 低分子量肝素 （LMWH） 药物预防 VK拮抗剂（VKA） 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素 （LDUH） 抗凝预防 预防性抗凝治疗—LDUH 皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者 根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。 中危剂量： 5000U 每天两次，皮下注射。 高危剂量： 5000U 每天三次，皮下注射。 治疗开始的时间： 内科：没有抗凝禁忌证即可开始用药。 外科： 大多数预防研究术前1－2小时给予LDUH 5000U皮下注射， 术后开始用药的时间：术后12-24小时，给予5000U Bid或Tid皮下注射。 LMWH 皮下注射生物利用度90~99% 半衰期4小时 可以门诊治疗 一般无须监测 血小板减少症发生率 1% 尚未发现有骨质疏松不良反应 肾衰者仍需监测！-- 抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml） 预防性抗凝治疗— LMWH 药物 中危剂量 高危剂量 用法 依诺肝素 20 mg 40 mg 每天一次，皮下注射 速碧林 2850IU(0.3 ml) 38 IU/kg 每天一次，皮下注射 达肝素 2500 IU 5000 IU 每天一次，皮下注射 不同LMWH的疗效没有明显差别。 不同制剂需要参照产品说明书中的推荐。 中危剂量：LMWH≤3400U，每天一次 高危剂量：LMWH3400U，每天一次 低分子肝素剂量方案 药 物 建议剂量 依诺肝素 100抗Ⅹa U/kg，Bid或 l mg/kg，Bid 150抗Ⅹa U/kg，Qd 达肝素 100抗Ⅹa U/kg，Bid 或 200抗Ⅹa U/kg，Qd 速碧林 85抗Ⅹa IU/kg，Bid 或 0.01ml/kg，Bid LMWH或UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始VKA。 当INR稳定并且2.0时，停止肝素治疗。 低分子肝素 不同LMWH需参照其产品使用说明 ； 肾功能正常者LMWH优于UFH； 严重肾功能衰竭，静脉UFH优于LMWH。 在某些情况下如严重肾衰、肥胖或妊娠时，需要测定血浆抗Xa水平调整剂量以达到治疗目标。 根据体重调整SC LMWH后4小时是测定抗Xa最合理的时间。 ACCP 7关于低分子肝素的抗凝治疗指南 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋） 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A） 应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A） 6h飞行－－DVT-2B 3./cgi/content/full/126/3_suppl/338S 预防性抗凝治疗持续时间 最佳疗程没有明确。 中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。 极高危患者需要出院后继续应用2-4周，根据情况可能需要更长的时间。 延长抗凝治疗 ：肿瘤 、THR或HFS 、急性脊髓损伤康复期 内科患者血栓预防的理想时限尚不清楚，有证据的给药时间一般为2周。 维生素K拮抗剂（VKAs） 对于择期THR或TKA、HFS患者，术前或者术后当晚应用合适剂量的VKA，一般术后3天INR才