机械通气的基本概念 课件.ppt

第二节 机械通气的时相 压力触发（ pressure triggering ）：当患者作出吸气动作时，呼吸机管路内压力降低。呼吸机感知到管路内的压力变化并启动送气，为压力触发（图2）。压力触发通常需要呼吸机配备压力传感器，通常在以下三个位置感知压力： （1）呼吸机内部管路靠近送气口的位置； （2）呼出气进入呼吸机的位置； （3）近端气道（Y形连接处）。 流量触发（ flow triggering ）：患者的吸气动作也能影响到呼吸机管路内的气流。当呼吸机感知到管路内气体流速变化并启动送气时，为流量触发。目前通常采用背景气流（base flow或bias flow）的方法实施流量触发。呼吸机在上一次呼气末以一个恒定的背景流量由吸气阀提供气体到呼吸机管路中，经Y形接口从呼气阀排出。通常将背景气流的流速设定为5-10L/min，再设定流量触发灵敏度，常为1-3L/min。当呼吸机监测到背景气流速度变化时，开始送气。 相对于压力触发方式，流量触发的优点在于 定压模式下气道压力为预设参数，VT即为变量。这是最基本的变化规律。流速和时间也会对容量和压力产生影响。相同VT和呼吸频率条件下，吸气峰流速越大，吸气时间越短，气道峰压越高（图5）。 呼吸频率不变时，VT、流速和时间三者是耦连在一起的。设定了Vt和峰流速，吸气时间（或吸呼比）也就被确定下来；反之，设定了吸气时间和峰流速，Vt也就确定了。只有一种例外，即吸气暂停（inspiratory pause），也称吸气平台（inspiratory plateau），当预设的流速输送完预设的VT后，不立即打开呼气阀，而是停顿短暂的一段时间（设定值为事件，一般为零点几秒到2秒）。吸气暂停延长吸气时间，并使气道压力波形出现平台（图4）。这种平台压可视为肺泡压的估计值，并用于计算静态顺应性[Cs=VT/（平台压-PEEP）]。虽然吸气末停顿可改善肺内气体分布，但若明显延长吸气时间，则将对血流动力学产生不利影响。 理论上讲，气道峰压是对抗气道阻力和弹性阻力的综合结果，决定气道峰压的因素包括：气道阻力、顺应性、吸气流速和潮气量。当应用吸气停顿时，将出现平台压，是对抗弹性阻力的结果。峰压与平台压的差值是对抗气道阻力的部分，计算公式为： 气道阻力=(峰压-平台压)/吸气流速 呼吸机也能提供不同形式的吸气气流，当前常用呼吸机所包括的主要是持续流量、减速流量和正弦流量。不同的气流形式也对气道压力的形态和特点造成影响。 如上图发现，持续流量产生的气道峰压较减速流量为高，减速流量产生的气道平均压较持续流量为高。现在一般认为，与其他气流形式相比，应用减速流量时气体在肺内分布较好，导致肺泡过度膨胀的可能性较小。 在以往的定压模式下，呼吸机总是在最短的时间内达到设定的吸气压力。而当今多数新型呼吸机都将压力上升时间或称为压力上升斜率改进为一种可调参数（图7） 。一般情况下，对于呼吸频率快、吸气动作较强的患者，应适当加快压力上升时间，以满足患者对吸气流速的要求。而对于呼吸平稳，频率较慢的患者，可适当降低压力升高时间，减轻气流对气道的冲击。 对于定容型通气模式，所预设的VT并不一定能全部送达患者。造成VT设定值和实际值之间差异的原因，通常是漏气和呼吸回路所具有可扩张性。某些呼吸机可自动检测这种容量丢失，并予以补偿，而另一些呼吸机允许操作者测定呼吸回路的顺应性，将测定的数据输入呼吸机后，进行容量补偿。 测定呼吸机顺应性的步骤为： 将呼吸机与病人脱开。 设定Vt为100ml或200ml。 设定较低的吸气流速，如30L/min。 设定压力上限为最大、PEEP为0. 堵塞Y形管出口。 进行手动通气（manual），记录气道峰压和呼出VT. 呼吸回路的顺应性等于所测定的呼出VT与气道峰压之 比（ml/cmH20）。 三、 吸气向呼气的切换 四、呼气相 一般情况下，吸气气流停止时呼气阀开放，与大气相通，通气时相进入呼气相。呼气末维持气道基线压力在大气压以上，称为呼气末正压，机械通气时的呼气末正压为PEEP，而自主呼吸时应用呼气末正压为CPAP。应用PEEP或CPAP时，功能残气量增加，有利于肺泡复张。 慢性阻塞性肺病患者呼气时间延长，导致气体陷闭，其结果是产生自身PEEP或称内源性PEEP（ PEEPi）。呼吸频率过快，发生呼吸窘迫时也会产生PEEPi。正常情况下，当呼气进行到一半时，呼气气流就几乎停止，流量-时间曲线显示呼气流速逐渐降至0（图9A）。当存在PEEP i时，呼气末气体流速则不能自然回复到0，而是出现陡峭的折角（图9B），在患者呼气尚未完成前，下一次