幼儿看护人调查问卷.doc

（用于培训和练习） 幼儿看护人调查问卷 调查点基本信息 调查县(区)名（请按以下编码直接填写） 01.长沙市开福区 02.宁乡县 03.祁东县 04.常宁市 05.常德市鼎城区 06 绥宁县. 07.澧县 08.津市市 09.嘉禾县 10.祁阳县 11.宁远县 12.辰溪县 13.怀化市洪江区 14.双峰县 15.新化县 16.凤凰县 17.江华县 □□ 村/居委会（请按技术文件要求填写村/居委会对应编码） □□ 样本点类型 1.城镇 2.农村 □ 调查对象基本信息 幼儿姓名： □□□□ 幼儿性别： 1男　　2女 幼儿出生日期：（阳历） 幼儿编码：□□-□□-□□ □ 200□年□□月□□日 访问记录 第一次访问时间 第二次访问时间 第三次访问时间 （如入户访问未能完成全部访谈内容，请预约时间继续入户访问，以完成所有访谈内容） 2010年□□月□□日 2010年□□月□□日 2010年□□月□□日 调查员： （正楷填写） 县（区）调查负责人： （正楷填写） 访问前告知内容 为了解您的孩子在感知觉、运动、记忆、语言、思考能力和社会化发展的现状以及家庭环境对其的影响，为全面提高儿童的发展水平提供决策依据，国家人口计生委正在与世界银行合作，在湖南省开展一项大型的入户调查。 本次调查的内容将包括您的家庭和幼儿及其兄弟姐妹的基本信息、家庭经济状况和生活状况、对幼儿的教养情况以及您对幼儿教育的基本观点。您的回答结果是严格保密的。我们在这次调查中所获得的信息将只以统计结果、匿名的形式出现，不会在任何媒体上公开您和孩子的一切私人信息。 如果在回答问题的过程中，有些问题您不知道确切的答案，您可以查一下有关的记录或问一下您的家人。如果没有记录可查，请尽您所知估计一个答案。对于有几个答案的问题，请选择最为接近的一个答案。为了保证调查结果的可信性，以便调研组做出正确的判断，请提供客观的数据。 在回答的过程中，如果您有任何问题，请随时告诉我们。 现在您有什么问题要问的吗？如果没有的话，我们首先请您签署知情同意书。 知情同意书 课题组： 我已经听取了关于儿童早期发展调查项目的情况介绍，我已经了解到在这次调查中将询问我有关家庭经济、生活和幼儿发展的一些问题。 我同意接受幼儿看护人的问卷调查。 我同意让我所看护的幼儿接受有关测评。 幼儿姓名： 看护人签名： 签名日期： 签名地点： 一、基本信息 问题 编码 101 幼儿生产方式：1.自然分娩　　2.剖宫产 3.不清楚 □ 102 幼儿是否早产：1.否　 　2.是 3.不清楚 □ 103 出生场所： 1.医院/妇保所/计生服务站 2.家庭 □ 104 出生时的体重 □□□□克 105 出生时的身高 □□厘米 106 调查时的体重 □□.□千克 107 调查时的身高 □□厘米 108 是否母乳喂养：1.否（跳至题111） 2.是 3.不清楚 □ 109 是否完全母乳喂养：1.否 2.是 3.不清楚 □ 110 完全母乳喂养连续时间： □□个月 111 幼儿民族（请按技术文件要求填写对应编码） □□ 112 看护人姓名：□□□□ 113 看护人与幼儿的关系 1.母亲(跳至题120) ２.父亲(跳至题120) 3.祖母 4.祖父 5.外祖母 6.外祖父 9.其他（请注明： ） □ 114 看护人出生年月（阳历） 19□□年□□月 115 看护人性别： 1.男　　2.女 □ 116 看护人文化程度（请按技术文件要求填写对应编码） □ 117 您从什么时候开始当这个孩子的看护人（阳历） 20□□年□□月 118 您当这孩子的看护人的原因 1.父母长期外出工作 2.父母分居 3.父母离异 4.父母患病或有残疾 5.父母有亡故 9.其他（请注明： ） □ 119 孩子父母每个月平均要支付多少元抚养费给您 1.没有 2.100元以内 3.100-300元 4.300-600元 5.600-1000元 6.1000元以上 □ 120 父母（看护人）与孩子的主要沟通语言 1.普通话　 2.汉语地方语言 3.少数民族语言 □ 二、看护者的观点 问题 编码 201 女