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胸腔镜下肺癌根治术相关内容 2014级胸外科 张驿林 常规开胸手术对照胸腔镜下肺癌根治术的疗效分析 84例非小细胞肺癌患者，其中男57例，女27例，年龄47-79岁，平均年龄(64．2士3．4)岁。术前Kamofsky(KPS)功能状态评分为(96．3土3．5)分；cTNM分期：I A期l2例，I B期29例，Ⅱ期43例；其中腺癌21例，鳞癌35例，腺鳞癌28例；病灶位于左肺35例，右肺49例。排除标准：合并高血压；术前放、化疗病史；糖尿病等慢性疾病。两组患者性别、年龄、KPS评分、cTNM分期、病灶部位等一般资料比较，无统计学上的显著性意义(P0．05)，具有可比性。 84例患者随机分为对照组与治疗组。两组均采用双腔气管插管静吸复合麻醉，经肋间进胸，对照组采用传统开胸手术，治疗组：患者取侧卧位，腋中线第6-7肋间做观察孔。单肺通气，让患侧肺萎陷，胸腔镜下首先分离粘连，确定病灶部位。分离肺裂，解剖肺叶动脉和静脉，应用腔内直线切割器处理血管和支气管。切除病变肺叶并清扫肺门、纵隔淋巴结，清扫后严格止血，胸腔应用温盐水冲洗，放置胸管，缝合胸壁切口。切除肺叶、淋巴结标记好后整块送病理检查。 KPS评分 Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准:100分：无症状和体征，9O分：能进行正常活动，有轻微症状和体征；80分：勉强可进行正常活动，有症状或体征；7O分：不能维持正常生活工作，症状显著，60分：部分生活能自理，需要别人帮助；5O分：大部分生活需要专人照顾；4O分：需要特别照顾和帮助；3O分：生活严重不能自理；20分：需要支持治疗；1O分：濒临死亡；0分：死亡。 KPS评分比较 两组术前KPS评分比较，在统计学上不具有显著性意义(P0．05)，两组术后1、2、4、6 d KPS评分比较在统计学上，具有显著性意义(P0．05) 讨论 传统的开胸术创伤较大，术后并发症较多，对于年龄较大、免疫力低、有合并症、肺功能差的患者，常因身体素质差而不能选择创伤性较大的开胸术，而失去彻底治疗的机会。胸腔镜下行肺癌根治术，是微创手术、切口小、操作方便，能够减少术后切口的疼痛，减少术中出血量以及术后静脉血栓栓塞症等各种并发症的出现 ，有助于患者术后恢复健康。 本组研究应用胸腔镜下行肺癌根治术，与传统开胸术相比较，可以提高患者的KPS评分，改善患者指征，我们认为应用胸腔镜有如下优点：首先为微创手术安全性好，手术过程避免了切断肋骨，通过小切口和胸腔镜直视下操作，胸背部肌肉损伤小，术中出血量较小，切口短，视野下操作，对于术中紧急状态，可 及时扩大术中开口 。微创手术，术后疼痛轻，止痛药的用药量少，有利于肺功能恢复。总之，胸腔镜治疗肺癌相对于传统开胸手术具有一定的安全性和更广泛的适应性。 术中、术后指征比较 治疗组术中出血量、切口长度、术后置管时间、引流量、止痛药用量、住院时间均显著低于对照组，两组比较在统计学上具有显著性意义(PO．05)。 胸腔镜肺癌根治术术中转开胸手术指征 ① 淋巴结常常伴随在重要的血管和支气管周围，国人既往发生肺炎或肺结核者较多，炎症与结核的钙化粘连或肿瘤转移造成淋巴结增大时往往会使局部的解剖结构不清，增加镜下处理血管和支气管的难度。同时淋巴结转移也明显增加了中转开胸手术的风险。因此淋巴结的因素是国人全胸腔镜肺叶切除中转开胸的一个重要原因。 ② 随着年龄增长，肺门周围的淋巴结炎症或结核钙化粘连的几率会逐渐增高，从而增加血管和支气管游离的难度，增加开胸的风险。因此，年龄可能是一个中转开胸的间接原因。 ③ 左肺上叶动脉分支既短且多，右肺上叶肺动脉第一支在所有肺动脉分支中距离肺门最近，在游离这两个肺叶的动脉时容易受纵隔和肺门淋巴结粘连或转移的影响，手术难度较大，开胸风险最高，特别是左肺上叶。 ④ 肺血管意外出血是全胸腔镜肺叶切除术中转开胸最常见的原因。在术中碰到出血时，我们一般先用“花生米”或纱布压迫出血部位，同时吸净积血，清理术野并做好开胸准备。如出血能被压迫止住，则压迫5 min后移开纱布，找到确切的出血部位，根据具体情况决定处理方式：如肺血管压力低，出血量少压迫后就可能自止；如不能自止，则根据出血的严重程度及操作者熟练程度决定内镜下修补还是开胸。如果压迫不能有效阻止或减缓出血时，应当紧急开胸，以免延误抢救时机。关于出血时开胸的指征，难有具体的量化标准，术者应灵活掌握，最重要的是患者的生命安全。 ⑤ 肿瘤侵犯周围器官：Shaw等报道肿瘤累及纵隔器官是近半数患者中转开胸的原因。一般认为肿瘤侵犯胸壁或纵隔大血管和心脏时，需要开胸手术解决；如果肿瘤仅侵犯胸腺或心包，可试行镜下扩大切除。 ⑥ 肿瘤大小：肿瘤的大小并不是中转开胸的绝对