细菌耐药性与抗生素应对策略 课件.ppt

* 外排泵是将某些化学物质移出细菌细胞的蛋白。它们在铜绿假单胞菌对抗生素的天然和获得性耐药中发挥主要作用。28 不象其它的碳青霉烯类抗生素，如美罗培南，亚胺培南不是外排泵的底物。28,30 MexAB-OprM系统，最普遍的外排泵系统，已经被证实可以导致体外对美罗培南的耐药，但不对亚胺培南耐药。25,28-31 在抗生素治疗过程中，体内出现的过度表达MexAB-OprM主动外排泵系统的铜绿假单胞菌的多药耐药变异株会导致治疗失败。26,32 MexAB-OprM系统可以诱导对其它抗生素的交叉耐药，例如氟喹喏酮类，青霉素，头孢菌素，大环内酯和磺胺类药。25,28-31 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 肠球菌感染（2） 如无效，可能为耐氨基糖苷类株可选用： 环丙沙星+氨苄西林 万古霉素+利福平 亚胺培南+青霉素（延长PAE ） 依药敏结果选用大环内酯类 肠球菌感染（3） 耐万古霉素株（有多种基因决定）： 替考拉宁（单用）或与亚胺培南联用， 或链阳霉素（streptogramin） 多重耐药株亦可用链阳霉素 耐药株大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染 两菌是产ESBLS最常见的细菌 两菌中，也有产非诱导性AmpC内酰胺酶 少数菌可同时产上述两种酶 携带ESBL基因的质粒上还可同时携带氨基糖苷类与喹诺酮类的耐药基因 耐药株大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的治疗 碳青霉素烯类 哌拉西林-他唑巴坦（大剂量） 头孢哌酮-舒巴坦 产AmpC的细菌感染 （见于肠杆菌属及铜绿菌等） 对三代头孢的复合剂（舒普深）耐药 对头孢西丁、氨基糖苷类耐药 可选用第四代头孢菌素，如头孢吡肟 碳青霉烯类 氟喹诺酮类，如环丙沙星 氨基糖苷类 耐药株铜绿假单胞菌感染 抗假单胞菌?-内酰胺类 哌拉西林及其复方 头孢哌酮及其复方 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 亚胺培南、美洛培南 喹诺酮类 氨基糖苷类 粘菌素类 环丙沙星 庆大、妥布霉素 头孢他啶 亚胺培南 存在高耐药可能性的药物 哌拉西林或替卡西林及其复方 阿米卡星、奈替米星、妥布霉素 头孢哌酮 头孢吡肟 美洛培南 多粘菌素B 存在低耐药可能性的药物 耐药株不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌是VAP最常见的病原菌之一。 亚胺培南的抗菌活性最强，优于美洛培南 羧苄西林＋阿米卡星 亚胺培南或?-内酰胺类的复方制剂＋氨基糖苷类 氟喹诺酮类＋阿米卡星 　　　　以上组合均有协同作用 头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨苄西林-舒巴坦对此菌亦有高度抗菌活性 对耐亚胺培南者可选此类药物治疗 亦可视药敏选用多粘菌素B或粘菌素 耐药株不动杆菌感染 治 疗 首选 亚胺培南或美洛培南、氨苄西林-舒 巴坦、 氟喹诺酮类加阿米卡星 备选 头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林及其复方 氨曲南 四环素 多粘菌素 嗜麦芽窄食单胞菌感染 首选 复方新诺明 候选 替卡西林-克拉维酸 氨曲南 环丙沙星 替卡西林/克拉维酸与氨曲南联用，有协同作用，但未见联用报道。 　　　　新喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星），可试用于复方新诺明失败或不适合应用的病例。成功与治疗者均有报道。 嗜麦芽窄食单胞菌感染 多种机制耐药的处理 碳青霉烯类耐药机制，往往是几种机制共同作用的结果。 金属β-内酰胺酶 其它β-内酰胺酶（包括2f类酶及OXA型酶） 外膜蛋白丢失（孔蛋白的丢失） 主动外排系统的过度表达 PBP改变（不是主要的） 选用单一敏感药物的疗效，与联合用药的疗效可能没有多少差别，但对严重感染仍推荐联合用药。 优先选用低耐药可能性药物，限制高耐药可能性药物的应用，有助于遏制其耐药性进一步发展。 多种机制耐药的处理 推荐方案 氨基糖苷类或氟喹诺酮类与抗假单胞?-内酰胺类联合应用。 但治疗失败率仍可在30%以上。 举 例 1.妥布霉素+替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其复方）； 2.妥布霉素+头孢他啶（或哌酮）； 3.氨基糖苷类+亚胺培南（或美洛培南）、或氨曲南