心律失常的危险程度教学文稿.ppt

常见心电图异常 多形性室速恶化成心室颤动 常见心电图异常 严重的窦缓(心率40bpm很少见） 窦性停搏4.4?s后产生交界性逸搏 常见心电图异常 常见心电图异常 II度I 型房室阻滞 II度II型房室阻滞 III度房室阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。 III度阻滞：His束起搏产生窄的QRS波（ 上图 ）、而更远起搏点产生宽QRS波（下图 ）。箭头表明P波。 常见心电图异常 部分室性期前收缩也是恶性标志：频发、连续、多型、R-on-T现象、发作于急性心肌梗死(或是任何心脏疾病) 第二部分 心律失常处理原则 1.心律失常处理基本原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ 心肌损伤程度或心功能状态如何？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的问题 长期处理原则 原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为 2.治疗目标及措施 治疗的目标 两个治疗的目标： 终止发作 预防发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激 急救原则 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱 终止发作措施 根据目前国际心肺复苏指南： 凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果 血流动力学稳定者可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化 电复律与终止发作 反复电转复是否可造成心肌损害？尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形性室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止 心律失常的危险程度分析及其防治原则 第一部分心律失常危险程度分析  1.发生的原因及其诱因 2.什么样的心律失常 1.复习传导系统与左右心脏 正常心电图各波形的意义：心率60～90bpm；ST段下移不超过0.05mv，上移不超过0.10mv；P-R间期0.12～0.20s；QRS 小于0.12s； QT间期0.36s～048s 2.正常心电图 3.心律失常的概念：心脏激动的起源异常或／和传导异常称为心律失常 心 律 失 常 激动起源异常 激动传导异常 窦性心律失常 异位心律－－ 早搏 心动过速 扑动和颤动 生理性 病理性－－－－ 传导途径异常－－预激综合征 窦房 房内 房室 室内 4.病因或诱因分析 心肌病变如何？ 急性心肌损伤：如AMI、严重心肌炎，危险性最大 慢性心肌病变：如OMI、心肌病、心绞痛或各种原因引起的‘大心脏’或LVEF小于40%，比较危险 结构性心脏病：如瓣膜病、先心病、高血压，危险度较低 正常心脏：一般不危险（非持续性室速以下的心律失常几乎均为良性） 诱因怎样？ 低钾、低镁等电解质紊乱？ 洋地黄中毒？ 有无甲亢或肺部疾病？ 急性心肌梗死最容易发