序贯透析高效透析.ppt

序贯透析、高效透析技术及护理 何剑锋 序贯透析 序贯 数理统计学的一个分支，其名称源出于A.瓦尔德在1947年发表的一本同名著作，它研究的对象是所谓“序贯抽样方案”，及如何用这种抽样方案得到的样本去作统计推断。序贯抽样方案是指在抽样时，不事先规定总的抽样个数（观测或实验次数）,而是先抽少量样本,根据其结果，再决定停止抽样或继续抽样、抽多少，这样下去，直至决定停止抽样为止。 序贯透析 血液透析有两种不同的治疗模式，单纯超滤和透析（含超滤和弥散），根据不同病情的需要，可以选择不同的治疗方案。根据患者情况，在治疗中，不同时间段对应不同治疗模式的血液透析方案，叫序贯透析。 序贯透析 为超滤而序贯 为弥散而序贯 为超滤而序贯 一般在透析的最初阶段，选择单超的模式，设定比较高的超滤率；经过一段时间后，切换回透析模式。 适应症 由于在单超阶段，患者的血液渗透压改变较小，甚至是由于血液浓缩而略有提高，加大了组织间隙向血管中补充容量，所以患者能够适应更高的超滤率。单超完成后，整体水负荷下降，平均超滤率下降，患者能更加平稳的完成治疗 为弥散而序贯 在透析过程中，透析和单超反复切换，实现较短的透析时间对应较长的超滤时间。 适应症 在患者刚刚开始进入血液透析的期间——又叫诱导期，由于长期蓄积在体内的代谢产物很多，形成较高的渗透压。血液透析只能清除在血管中的代谢产物，但无法跨越血脑屏障。水份会在渗透压的作用下，通过血脑屏障导致急性脑水肿。在透析的历史上，通常会选择缩短治疗时间的，依次增加治疗时间的方法，让患者平安度过诱导期。 但是，由于患者刚刚开始进入血液透析治疗，通常伴有严重的水潴留，较短的透析时间，甚至不能缓解患者的心衰症状。 目前先进的透析机技术，都支持在治疗中，预先设定好单超和透析的切换时间和对应的超滤率。我们轻易就可以实现透析（弥散） 2小时，超滤4小时的治疗方案。 高效透析 由于小分子量尿毒，即是尿素氮的清除率是影响透析治疗病患预后的最重要指标之一，因此如何增加尿素氮的清除，为延长透析治疗病患长期存活的必要关键。为了提高血液透析的效率，可使用大表面积(1.4m2)的透析器(人工肾脏)，加上高速的血液流速(300 ml/min)或透析液流速(700 ml/min)，达到小分子尿毒，尿素氮(BUN) 快速清除(200ml/min)的目的。此即是所谓高效率透析 高效透析进行条件 1、透析器（人工肾脏） 2、高流量流速 3、再循环率 4、透析液 5、透析机器要有精确估计超滤率及液体移除体积的设备 6、透析时间 透析器（人工肾脏） 不管是用传统的或者高通量的透析器，选择使用表面积越大的，效果越好。 举例 表面积小于0.8m2 的透析器，在血液流速由每分钟200cc增加到500cc，则尿素氮清除率则只增加50ml/min。但是表面积大于1.4m2 的透析器，在血液流速由每分钟200cc增加到500cc，则尿素氮清除率则增加150ml/min；差异可达3倍。同样的，如果加强透析液流速，由每分钟500cc增快到1000cc。则表面积小于0.8m2 的透析器，其尿毒素清除率只增加10%；相反的表面积大于1.4m2 的透析器其尿毒清除率则可增加到15%。 高血液流速 血液流速远较透析液流速对尿素氮的清除影响重大，所以增快血液流速较增快透析液流速来得效率高。高效率血液透析其血液流速须每分钟至少大于 300cc以上。事实上动静脉血管的流速每分钟会有500cc-1000cc, 因此血液流速增加到每分钟300cc以上, 应不致于产生心脏的负担。当然血液流速越快，则清除效果越好。但是要注意的是要确实校正机器推动血液的帮浦，及依照不同流速采用较粗的针头；才能得到真正快速的血流。如果病患心脏确有不适，应再仔细评估再进行高效率血液透析。 护理要点 血液流速加快，则会造成血液帮浦之前的管路产生负压，如果有管路连接不紧密，或管路裂缝，或连接静脉输液的型管因输液用尽而落空，都容易使空气跑进管路中，造成空气栓塞，使病患发生意外。因此要非常留意管路的问题，及洗肾机空气侦测器是否敏感可靠。 再循环率 液流速加快的另一问题，即是透析治疗时的再循环率会随着升高，如此会减少透析治疗的有效率。 1、动静脉血管狭窄尤其是血液流回的静脉端影响最大； 2、 因低血压或心搏出量不足血管血流量不足，加快流速反而使再循环率升高； 3、二针位置太接近，差距小于3-5公公，容易使洗干凈的血液再度被抽送出去。