癌痛管理 课件.ppt

癌痛管理 主要内容 癌痛简介 癌痛规范化示范病房简介 癌痛诊疗 小结 三阶梯镇痛方案 WHO 三阶梯的更新 镇痛药物的选择和剂量转换 侵入性给药 静脉,皮下,硬膜外和鞘内给阿片类药物用于严重疼痛 鞘内吗啡1毫克等于硬膜外10毫克等于静脉100毫克等于口服300毫克 鞘内用药的二线以后药物包括局部麻醉药(罗哌卡因,布比卡因),α2肾上腺素能受体激动剂,右旋氯胺酮等 阿片类药物导致的并发症 便秘 主要是由于周围阿片受体激动导致肠道分泌和蠕动减低而括约肌张力增高 便秘一般不发生耐受,故缓泻剂常需长时间使用 阿片药肠道综合症是指患者发生严重便秘伴恶心呕吐,腹胀和功能性肠梗阻 口服使用阿片受体拮抗药还能预防或治疗阿片导致 的便秘,常用药有去甲纳曲酮,也可使用口服纳络酮(全身吸收作用极弱,不影响止痛效应,与羟考酮剂量比为5:1) 阿片类药物导致的并发症 呼吸抑制 为剂量依赖型,镇静,睡眠和意识障碍常伴有临床意义的呼吸抑制 合并使用镇静药,麻醉药可加重呼吸抑制 呼吸抑制耐受发生最快,也是可逆的 病人长时间使用大剂量阿片类药物治疗,若疼痛骤然减低也可能导致呼吸抑制,故滴定剂量永远是阿片用药的原则 强刺激和疼痛可诱发呼吸,使用纳络酮也应滴定剂量,以免阿片作用骤然消失导致疼痛高敏和儿茶酚胺骤然释放.吸氧可提高氧分压,延缓病人死亡,但不能纠正高二氧化碳血症 阿片类药物导致的并发症 尿潴留和瘙痒 尿潴留的原因是膀胱括约肌张力增加,更多见于椎管内麻醉时 瘙痒也多见于脊髓麻醉,机制不清,可能与脊髓背根神经节激活和组胺释放有关,抗组胺药,低剂量阿片受体拮抗药,丙泊酚和恩丹西酮可用于治疗.鼻腔布诺托啡或氢吗啡酮或阿片轮转可减轻瘙痒发生 阿片类药物导致的并发症 镇静,认知障碍和幻觉 镇静是迅速耐受(1周内)的并发症 合并使用其他中枢抑制药,如安定或酒精可加重抑制作用 严重的镇静或认知功能障碍需阿片轮换或减量20%,也可使用中枢兴奋药,如哌醋甲酯苯丙氨或咖啡因 阿片类药物导致的并发症 耐受 定义是只有增加药物剂量才能维持特定的药物药理性能 耐受是时间和剂量依赖,受体特异及可逆的 阿片类耐受表现为不同的速率,呼吸抑制最快发生,继之是镇静,认知影响,恶心呕吐.瞳孔缩小和心率减慢需数月才发生耐受,便秘则是终身不耐受 吗啡有时不但引起对疼痛耐受,还可能导致疼痛高敏,有认为与其代谢产物三葡萄糖醛酸吗啡可引起兴奋和抗止痛作用有关,但短效芬太尼也可引起疼痛高敏,可能与兴奋性氨基酸受体释放有关 是否有交叉耐受或部分交叉耐受仍不明确,但在吗啡轮换时应注意使用剂量需低于计算的当量剂量 总结 镇痛药物的处方（转换）、滴定和维持是镇痛原则指导下个体化治疗。 科学评估癌痛性质，量化癌痛强度，是治疗的前提。 肿瘤渐进性发展，决定癌痛性质和强度评估应该反复进行。 治疗中注意不良反应，应该关注细节，及时处理。 发生率增加，与癌症的慢性进展有关。 所以癌痛与肿瘤本身一样，是慢性进展性的 。 从这点上说，我个人以为，癌痛可以理解为“癌症患者的疼痛”。 我们将讨论神经病理性疼痛（NP)，其正式的定义我们都知道，疼痛源于损伤或者疾病对正常躯体感觉系统功能的破坏。这可能不是最好的定义，但是公认的或者目前接受的定义，从外周到中枢神经系统的神经轴的任何位置都会出现神经病理性疼痛。任何损伤最后都能导致神经病理性疼痛。 简化评估方法 实际工作中，2种方法结合 药物具体如何运用呢 本指南与过去的相比：第一强调早期滴定；第二强调综合用药 徐教授对于癌痛治疗观点：早期使用阿片类药物；快速滴定；不人为追求最大剂量，适当的合并用药 快速耐受 简化评估方法 奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用 * * 癌痛 癌痛定义 癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。 疼痛是常见的癌症相关症状。 癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段。 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛 癌痛的治疗已成为癌症治疗的重要组成部分 癌痛原因 癌痛的原因 躯体因素 社会-心理因素 癌症本身引起78.2% 癌症治疗有关8.2% 与癌症有关6% 与癌症无关7.2% 癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移 手术后：手术切口疤痕，神经损伤 放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛 恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独 按疼痛来源分类 伤害感受性疼痛：伤害感受器感受到有害刺激而引起的反应，与组织损伤有关 躯体疼痛： 体表疼痛（皮肤、粘膜） 深部疼痛（骨骼、关节、肌肉等），如骨转移痛 内脏疼痛