医疗机构执业变更登记表.doc

医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 怀远县第二人民医院 登 记 号 （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 陈 军 (主要负责人) 申请日期 2011 年6 月3 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 附表5-1 填表说明 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 附表5-2　隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表5-2　所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表5-2　服务对象 填写要求同4。 附表5-2　法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名； 医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 附表5-3　在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。 附表5-3　医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 附表5-3　只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 附表5-4　在每项空格中填写相应项目的人数。 附表5-4　管理人员 批医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 附表5-4　康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 附表5-5　普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 附表5-6　凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 附表5-6　出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出院人数 附表5-6　平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年 门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 附表5-6　出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 怀远县第二人民医院 怀远县第二人民医院 地 址 怀远县涡北卫生园区 怀远县涡北卫生园区 法定代表人 (主要负责人) 陈 军 陈 军 所有制形式 股 份 制 股 份 制 服 务 对 象 社区 + 境外人员 社区 + 境外人员 服 务 方 式 门诊、住院、家庭病床 门诊、住院、家庭病床 注册资金 （资本） 合计： 合计： 固定资金 固定资金 流动资金：贰仟万元整 流动资金：贰亿 诊疗科目 原诊疗科目见附页 变更后诊疗科目见附页 床位(牙椅) 480（2） 600（2） 经营性质 非 营 利 非 营 利 备注 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 科室负责人职称证书、执业证书复印件 科室人员组成 医疗机构执业许可证副本 申请变更登记理由 新院扩建，扩大医疗业务，满足病人诊疗需求，新增临床科室 法定代表人 （主要负责人）签字： 陈 军 2011年 6月3 日 医疗机构地址：怀远县涡北卫生园区 邮编： 233400 联系人：田敏 电话：0552-8010170 上级主管部门签署意见 年 月 日 （章） （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 （调查、 核实） 人 员 意 见 签字: 年 月 日 核准变更登记事项 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 ： 怀远县第二人民医院 地 址： 怀远县涡北卫生园区 法定代表人(主要负责人)