临沂市城市建筑垃圾经营性运输申请表 - 临沂市城管局_精品.docVIP

临沂市城市建筑垃圾经营性运输 申 请 表 ? ? ? 申请单位(盖章)： 申 请 日 期： 临沂市城市管理局印制 说 明 1、申请从事城市建筑垃圾运输的单位，应提供：《临沂市城市建筑垃圾经营性运输申请表》一式3份、附件材料1份。附件材料包括： （一）营业执照原件及复印件； （二）道路运输许可证（道路运输证）、车辆行驶证原件及复印件，车辆年度检验合格证明及交强险证明； （三）运输车辆安装GPS卫星定位系统装置文书密闭性能检验合格文书固定办公场所及车辆停放场所相关证明材料（产权或使用权证明）运输车辆运营、安全、质量、保养、行政管理制度：/）下载打印。 3、有关问题可询问城市管理部门，（渣土管理办公室：0539-8128682）。 4、本表必须用黑色钢笔、中性笔填写或计算机打印，要求用字迹工整。 申请人基本信息 名 称 住 所 车 辆 停 放 场 法定代表人 联 系 电 话 经 办 人 联 系 电 话 营 业 执 照 道路运输许可证 运输车辆情况 序号 车牌号码 行 驶 证 号 道 路 运 输 证 荷载吨位（吨） 有无全密闭封盖装置 有无定位系统 1 ? ? ? ? ? ? ? 2 ? ? ? ? ? ? ? 3 ? ? ? ? ? ? ? 4 ? ? ? ? ? ? ? 5 ? ? ? ? ? ? ? 6 ? ? ? ? ? ? ? 7 ? ? ? ? ? ? ? 8 ? ? ? ? ? ? ? 9 ? ? ? ? ? ? ? 10 ? ? ? ? ? ? ? 11 ? ? ? ? ? ? ? 12 ? ? ? ? ? ? ? 13 ? ? ? ? ? ? ? 14 ? ? ? ? ? ? ? 15 ? ? ? ? ? ? ? 运输车辆情况 序号 车牌号码 行 驶 证 号 车 辆 运 输 证 荷载吨位（吨） 有无全密闭封盖装置 ?色 有无定位系统 16 ? ? ? ? ? ? ? 17 ? ? ? ? ? ? ? 18 ? ? ? ? ? ? ? 19 ? ? ? ? ? ? ? 20 ? ? ? ? ? ? ? 21 ? ? ? ? ? ? ? 22 ? ? ? ? ? ? ? 23 ? ? ? ? ? ? ? 24 ? ? ? ? ? ? ? 25 ? ? ? ? ? ? ? 26 ? ? ? ? ? ? ? 27 ? ? ? ? ? ? ? 28 ? ? ? ? ? ? ? 29 ? ? ? ? ? ? ? 30 ? ? ? ? ? ? ? 注：表格不够，可另附表填写 。 声明 ： 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的《临沂市城市建筑垃圾经营性运输登记证》将被吊销。 我承诺我将遵守《城市建筑垃圾管理规定》及其它有关法律法规规范性文件的规定。 法定代表人签名：???????? 日期： 年 月 日 渣土管理办公室现场勘验 ? 勘验时间：?? 年??? 月??? 日??? 时? 勘验人签名： ??????????????????? ?????? 申请人签名： 渣土管理办公室审查意见 ? 负责人签名：???? ? ???? 渣土管理办公室（章） 年 月 日 市城市管理局审核意见 领导签名： 市城市管理局（章） 年?? 月?? 日 证书发放情况 序号 车牌号 运输车辆登记号 序号 车牌号 运输车辆登记号 1 16 2 17 3 18 4 19 5 20 6 21 7 22 8 23 9 24 10 25 11 26 12 27 13 28 14 29 15 30 登记证编号： 领证人签名： 领证日期： 年 月 日 备 注 注：表格不够，可另附表填写 。