不稳定心绞痛教学查房2.ppt

不稳定型心绞痛诊断和治疗 全科医学科病区教学查房 规培生：雷媛媛 2017.03.13 询问病史； 体格检查。 病史回顾： 患者董××，女，64岁，住院号：1283583，以“间断胸闷胸痛6月余，再发加重1周”为主诉入院。 现病史：患者6月余前无明显诱因出现间断胸闷胸痛，位于心前区或胸骨后，压榨样，向颈背部放射，伴咽部紧缩感，无发热、咳嗽，无出汗、恶心、呕吐，无呼吸困难，均在活动中出现，休息后可自行缓解，持续数分钟至十余分钟不等。1周前，无明显诱因上述症状再发加重，发作频繁，每天发作数次，持续十余分钟不等，休息后也不能缓解，活动耐力显著下降。今为求进一步治疗来我院门诊以“冠心病、心绞痛”收入我科。发病来，精神状态一般，饮食一般，睡眠状况差，小便正常，大便正常，体力下降，体重无变化。 病史回顾： 既往史：平素身体一般；既往“美尼尔氏病”3年余，间断服用药物，具体不详，头晕间断发作，“糖尿病”5余年，规律服用“二甲双胍”等降糖药，血糖控制可，“高血压”6余年，降压治疗（具体不详），血压波动于160/100mmHg左右，。否认“糖尿病、肾病”等病史；否认“肝炎、结核”等病史；否认手术史；否认外伤史；否认输血及献血史；对“青霉素”过敏，表现为输注后出现皮肤斑丘疹；预防接种史随社会进行。 个人史、婚育史、月经史：无特殊。 家族史：父亲患“肺结核”已故，母亲已故，死因不详。兄妹4人均体健。家族中无同类病人。子女体健。无遗传倾向疾患。 体格检查：T36.4℃，P68次/分，R20次/分，BP155/100mmHg,神志清，精神一般，口唇无紫绀，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心尖搏动无异常，心界叩诊无扩大，心率68次/分，律齐，无杂音。肌张力正常，肌力5级，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 病史回顾： 辅助检查： 心电图（我院2017-03-07）提示：窦性心律，部分导联T波改变。 颈部血管超声提示：双侧颈动脉未见明显异常。 胸部正位片诊断意见：未见异常。 心脏超声心动图提示：二尖瓣关闭不全（轻），左室舒张功能减低。 病史回顾： 血常规（我院2016-12-08）血红蛋白128g/L,血小板248X10^9/l，白细胞3.63X10^9/l，红细胞5.00X10^12/l ，中性粒细胞百分比65.14% ，淋巴细胞百分比26.44%，单核细胞百分比6.64%。肾功能：尿素氮 5.52mmol/L,肌酐 74.30umol/L，尿酸 440.30umol/L。葡萄糖测定：6.49mmol/L。 电解质、肝功能、血脂、糖化血红蛋白、凝血四项、免疫八项均未见明显异常。 病史回顾： 初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心脏病 心功能Ⅲ级 2、高血压病Ⅲ级（极高危） 3、2型糖尿病 4、美尼尔氏综合征 诊断依据：1、老年女性，既往身体一般。 2、间断胸闷、胸痛6月余，再发加重1周； 3、查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心率68次/分，心律齐，第一心音正常，无杂音，无心包摩擦音；无奇脉，周围血管征阴性；腹部外形对称，腹壁无静脉曲张，无胃肠蠕动波，全腹柔软，腹部无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿； 4、心电图（我院2017-03-07）提示：窦性心律，部分导联T波改变。 病史回顾： 鉴别诊断：1、急性冠状动脉综合征：UA的疼痛部位、性质、发作时心电图改变等与稳定型心绞痛相似，但发作的劳力性因素不如稳定型心绞痛典型，常在休息或较轻微活动下即可诱发，1月内新发的或明显恶化的劳力性心绞痛也属于UA；心肌梗死的疼痛部位与UA相仿，但性质更为剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，心电图常有典型的动态演变过程。2、其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起的冠脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病、X综合征等，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电负荷试验常阳性，但冠脉造影无狭窄病变且无冠脉痉挛证据，预后良好，被认为是冠脉系统微循环功能不良所致。 病史回顾： 鉴别诊断：3、肋间神经痛和肋软骨炎：前者疼痛常累