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xx医院完整健康体检表1
xxxx医院
健 康 体 检 表
姓 名:
性 别:
年 龄:
填 表 日 期: 年 月 日
个人基本项目
(由受检者填写)
体检日期:______________ 体检类别: 团体□ 个人□ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥
姓名: 性别:男□ 女□ 年龄: 岁 婚姻: 已婚□ 未婚□ 出生日期: 年 月 日 籍贯: 职务: 民族: 血型: 工作单位: 电话: 通讯地址: 邮编: 工 作
生 活 既 往
病 史
家 族
病 史
以往检查主要检查项目及结果:
以往疾病诊断时间及康复情况
你最近一次参加体检时间:在哪家医院。
体 检 项 目
(由体检医生填写)
项 目 内 容 一般情况 身高 : 厘米 体重 : 公斤 复测血压(1): / 毫米汞柱 心率 : 次/分 血压 : / 毫米汞柱 复测血压(2): / 毫米汞柱 眼 裸眼视力 左 右 医师意见:
签名: 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳
鼻
喉 听 力 左 右 医师意见:
签名: 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口
腔 粘 膜 医师意见:
签名: 牙及牙龈 舌 内 科
检 查 心 脏 肺 腹 部 肝胆: 脾: 肠鸣音: 双肾: 神经系统 医师意见:
医师签名: 外 科
检 查 皮肤: 淋巴结: 甲状腺: 乳腺: 脊柱: 四肢: 泌尿、生殖系: 肛门: 前列腺: 其他: 医师意见:
医师签名: 妇 科
检 查 月经史: 孕产史: 手术史: 外阴: 阴道: 分泌物: 宫颈: 宫体: 附件: 医师意见:
医师签字: 心 电 图
检 查
医师签名: 彩 超
检 查
医师签名 检验科 血常规: 尿常规: 肝功 谷丙转氨酶: 谷草转氨酶: 总胆红素: 直接胆红素: 总蛋白: 白蛋白: 乙肝两两 对半 乙型肝炎表面抗原: 乙型肝炎表面抗体: 乙型肝炎E抗原: 乙型肝炎E抗体: 乙型肝炎核心抗体: 肾功 尿素氮: 肌酐: 尿酸:
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