2017-ESICM临床实践指南:危重患者早期肠内营养.pptx

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2017-ESICM临床实践指南:危重患者早期肠内营养

危重患者早期肠内营养 --2017 ESICM临床实践指南Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-016-4665-02017年2月6日,欧洲重症医学会(ESICM)官方期刊《重症医学》在线发表24位专家起草的,全文共19页、24项建议、75篇参考文献背景介绍Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-016-4665-0目前已发表的指南大多建议重症患者进入重症监护病房(ICU)24~48h内启动肠内营养,但是肠内营养延期的原因尚不明确。本指南将“早期”肠内营养定义为肠内营养在48h内开始(无论种类或数量),对早期肠内营养、早期肠外营养、延期肠内营养进行比较,为重症患者的早期肠内营养提供循证指南。本指南列出肠内营养经常被延期的24项问题进行系统回顾,若证据充分则进行荟萃分析,否则定性总结证据并根据专家意见提供建议。本指南采用G.R.A.D.E.(建议、评估、制定与评价的分级)方法制定,最终推荐意见通过德尔菲法(以邮件方式,通过调查问卷征询专家意见,经过反复征询和反馈,使专家意见逐步趋于集中)取得共识。17项建议支持早期肠内营养推荐意见Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-016-4665-0对非特定重症、特定重症(创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹部创伤)进行了5项荟萃分析,发现早期肠内营养可减少非特定重症、重症急性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症。未发现早期肠外营养或延期肠内营养优于早期肠内营养的任何证据。7项建议支持延期肠内营养推荐意见Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-016-4665-0本指南建议在某些防范措施下对大多数重症患者使用早期肠内营养。由于某些患者早期肠内营养证据不足,建议对于这些重症患者延期肠内营养: 尚未控制的休克 尚未控制的低氧血症和酸中毒 尚未控制的上消化道出血 胃引流量>500ml/6h 肠缺血、肠梗阻 腹部隔室综合征 高排量瘘且无可靠的远端喂养入径。问题1A我们应该使用EEN而不是早期使用PN吗?8个试验满足标准,且包含在meta分析中,结果显示: 1)在死亡率方面, 包含了7个RCTs (2686个患者)。 结果显示:EEN与早期PN相比,没有减少死亡率 (RR=0.95;95% CI 0.76–1.19; P=0.64; I2=9%). 证据的确定性是适度的,降低了不严密性。 2) 在感染方面,包含了7个RCTs (2729个患者)。 结果显示: EEN与早期PN相比,减少了感染的危险(RR=0.55;95% CI 0.35–0.86;P=0.009;I2=65%). 证据的确定性是低级,降低了偏倚和不一致性。针对特定人群的问题,另增11个额外的研究,但没有显著改变我们的结果。问题1B我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗?14个试验满足标准,且包含在meta分析中,结果显示: 1)在死亡率方面, 包含了12个RCTs (662个患者)。 结果显示:EEN与延迟EN(EN, oral diet or PN)相比,没有减少死亡率 (RR=0.76; 95% CI 0.52–1.11; P=0.149; I2=0%)。 2) 在感染方面,包含了11个RCTs (579个患者)。 结果显示: EEN与延迟EN相比,减少了感染的危险(RR=0.64; 95% CI 0.46–0.90; P=0.010; I2=25%) 证据的确定性是低级,降低了偏倚和不一致性。在一项研究中,不能确定是否在EEN组中使用了早期PN。针对特定人群的问题,另增8个额外的研究,但没有显著改变我们的结果Recommendation 1:在成人危重症患者中,建议早期使用肠内营养,而不是 早期肠外营养(Grade 2C)或者延迟肠内营养(Grade 2C) 。问题2我们应该对休克患者接受升压素或强心剂时延迟使用EN吗?Recommendation 2:若为控制休克且血液动力学和组织灌流目标未达到,推 荐使用延迟的EN,但是一旦休克控制、输液和使用升压 药和强心药就开始使用低剂量EN(Grade 2D) 。备注:当很高剂量的血管加压素(比如去甲肾上腺素1 μg/kg/min)被使用且持 续的高乳酸血症或其他末梢器官灌注不足的标志存在时,注意使用EN。没有RCT与之相关。我们分析了4组前瞻性群组性研究,4组病例系列/回顾性群组性研究和2个综述。在休克时,EN会进一步损害已经损害的内脏灌流。非封闭的肠道坏死或非封闭的肠系膜缺血(NOMI)的发生率小于1%,在休克、升压素、EN和NOMI之间没有因果关系。在一个大型观察性研究中,在血流动力学“稳定”、EEN (4

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