入院病历569.doc

入院病历 姓名 工作单位职别 性别 性住址 年龄 岁 入院日期 婚姻 婚 病史采取日期 籍贯 病史记录日期 民族 病史陈述者 人，可靠 主诉现病史 既往史：平素身体否认家族遗传病史。系统回顾 五官器：，无耳道流脓史。 呼吸系：。循环系：消化系：血液系：无衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。 泌尿生殖系：内分泌系：无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。 神经系：偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。 运动系： 中毒及药物过敏史：无。个人史生于原籍，无血吸虫疫水接触史家族史体格检查 36.8℃, 脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压130/90mmHg。发育，营养，神志，，体检合作。皮肤 色泽正常，无黄染，弹性，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑，无血管蛛及皮下结节。 淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑无浮肿。眼球无突出，运动自如。结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大同圆，直径0.3cm，对光反应良好，双侧晶体状混浊，视力粗测正常。 耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，听力。 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。鼻窦无压痛。 口腔：，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔薄白，伸舌居中。口腔粘膜无溃疡，咽部充血，无脓性分泌物。悬雍垂居中。 颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节及血管杂音。 胸部胸廓，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧乳房对称。 肺脏视诊? 呼吸运动两侧对称，节律规则。 触诊两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 叩诊两肺反响增强，呈清音。两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2cm。 听诊两肺呼吸音摩擦音。 心脏视诊? 心前区无隆起，心尖搏动不明显。 触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震颤。 叩诊心脏浊音界如右图。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm) 肋间 左(cm) 2 3 2 Ⅲ 5 3 Ⅳ 7 Ⅴ 8 听诊心率/min，心律齐，。腹部 视诊 腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。 触诊腹部平坦，柔软，反跳痛，未触及包块叩诊肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾无叩击痛腹部无移动性浊音。 听诊肠鸣音存在，，无气过水声及血管杂音。 外生殖器及肛门脊柱及四柱脊柱呈生理弯曲，活动不受限，棘突无叩击痛，脊柱旁无压痛，腰骶部无浮肿，四肢无畸形，双下肢无凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张及杵状指、趾；关节及红肿及压痛，活动自如；双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。 检验及特殊检查 血红蛋白0g/L，红细胞4.×1012/L，白细胞×109/L，中性8%，小结 75岁，已婚，藏族，林芝县达孜镇退休职工。因腹痛、腹泻6天入院。反复尿路感染7~8年；胆汁反流性胃炎4年；3年前曾患脑梗；情绪波动及劳累后感心前区不适，可胜任日常生活。1970年行胆囊切除术，有输血史。6天前因便秘3天服用导泻药物后出现腹痛、腹泻，腹痛主要位于脐周及下腹部，呈阵发性绞痛，排便后可稍缓解；每日排便8~10次，夜间次数较多，大便呈黄绿色糊状便，带粘液，无带血，量不多，不伴里急后重，偶伴恶心、呕吐胃内容物，量少，无呕血、发热、盗汗等。发病以来神志清，精神差，食纳差，大便如前述，小便正常。体重有所下降。体格检查 体温36.8℃, 脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压130/90mmHg，腹部平软，中上腹部及右侧中、下腹有轻压痛，血常规：血红蛋白0g/L，红细胞4.×1012/L，白细胞×109/L，中性8%， 最后诊断初步诊断? 主任签名 ?记录者：王玉娥 ? ? 2011年12月19日 ? ： 林芝地区人民医院 姓名 卓卓 科室 内科 床号 41床