第二章健康史的采集.ppt

健康史采集方法 开放式交谈 “您一般在什么时候发热？” “您最近的睡眠情况如何？” 闭合式交谈 “您吸烟吗？” 年龄 健康史采集方法 会谈的时间 会谈的环境 会谈内容的准备 会谈技巧 会谈的注意事项 除危重患者外，一般评估者应在入院24小时内完成 不要随意打断患者的谈话，一次提问只问一个问题 选择适宜的人际沟通方式，注意环境文化的差异 应尽量询问病人 不要有不良的刺激 尊重护理对象的隐私权 对心理、社会方面的评估资料，坦诚接受护理对象所有信息 测试题 1.正确的问诊方法是( ) A.你头痛伴有呕吐吗 B.你上腹痛向左肩放射吗 C.你头痛时还有别的不好吗 D.你是不是下午热 E.你夜间盗汗吗 2.下列哪项不属于遗传性疾病？( ) A.血友病 B.白化病 C.糖尿病 D.慢性支气管炎 3.病史中最重要的部分是( ) A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史 4.关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 ( ) A.咽痛.发热 B.畏寒.发热.右胸痛.咳嗽.食欲不振.头昏.乏力3天 C.活动后心悸.气促10天，下肢水肿2天 D.患糖尿病1年 E.头昏头痛数年 5.现病史是指( ) A.起病时间原因及诱因 B.主要症状特点 C.病人患病后的全过程 D.病情演变的全过程 E.症状体征的主要特点 6.问诊时，下列哪句话欠妥（ ） A.你感到哪里不舒服 B.你头痛时是否伴有呕吐 C.你腹痛的部位在何处 D.你发热在什么时候出现 7.关于问诊，下列哪项是错误的 ( ) A.问诊是采集病史的重要手段 B.问诊一般从主诉开始 C.问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理 D.问诊中应注意与病人的非语言沟通 E.问诊应有目的.有序的进行 8.下列哪项是属于暗示性提问或诱问( ) A.您哪儿不舒服 B.您腹痛有多久 C.您什么时间开始起病的 D.您的大便是黑色的吗 E.您曾经有过类似的腹痛吗 9.下列哪项属现病史内容 ( ) A.社会经历 B.职业及工作条件 C.习惯.嗜好 D.生育史 E.诊疗经过 10.下列哪项属于既往史 ( ) A.接触化工产品已20年 B.母健在，父死于脑出血 C.6个月前去过血吸虫流行区 D.10年前注射青霉素后过敏 E.人工流产2次及自然流产1次 测试题 第二章 健康史的采集 第二章 健康史评估 掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的 评估技巧既是本章学习的重点又是难点 第二节 健康史内容 主诉 一般资料 系统回顾 家族史 成长发展史 用药史 既往史 现病史 健康史 一般资料 　 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、宗教信仰、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。 若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系，年龄应按实际年龄计算。 　　 主诉 概念：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征和持续时间，也是本次就诊的最主要原因。 主诉的描述与记录： 1.简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。 2.症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。 3.主诉的表达不能用医疗诊断用语,如”糖尿病5年”应描述为”多饮、多尿、多食伴消瘦5年” “尿路感染2天”应记为“尿急、尿频、尿痛2天”。 4、对当前无症状，诊断和入院目的又十分明确的，可用诊断用语。如“患白血病3年，经检验复发10天” “发现胆结石3年，入院接受治疗” 现病史 概念：是健康史中的主体部分，是围绕主诉，按症状出现先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 内容 起病情况； 主要症状或体征； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 发病起来的一般情况； 疾病对病人生活的影响 起病情况 起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、肿瘤等则起病缓慢。 不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。 主要症状或体征 包括主要症状出现的部位（心前区痛：心绞痛 上腹痛：胃