多发骨髓瘤肾损害课件篇.ppt

细胞成分 血浆区 血细胞 置换液 废弃液 血浆置换plasma exchange 分离弃掉含轻链血浆, 补充正常血浆 血浆成分 * 动脉血路 静脉血路 新鲜冰冻血浆 分离出血浆 * 血浆置换治疗MKD的疗效 疗效欠佳，可能与单次治疗时间 较短、只能清除血管内sFLC有关 sFLC是小分子 蛋白，在血管内、血管外组织间隙和组织水肿液中浓度相近，血管内部分仅占 总含量的15％～20％，3.5L的血浆置换只能清除血 管内含量的65％，一旦终止血浆置换，sFLC迅速从 血管外组织重新分布至血管内，导致血清sFLC水 平恢复到治疗前基线水平 一项历时5年的基于UK和MERIT(MyEloma in Renal Impairment Trial)数据的多中心随机对照研究近期已结束(未发表资料) * 高截留量血液透析(high cut off hemodialysis, HCO-HD) HCO-HD通过增 大滤过膜孔径和延长透析时间大量清除sFLC 新近上市的Gambro HCO 1 100透析器，膜孔径8~10 nm，是高通量膜孔径的2~3倍，是血浆分离器膜孔径的1/20 高截留量透析对大分子物质清除具有显著的优势，可有效筛选出分子 量在4.5-5.0 万D以下的蛋白质，对sFLC的清除率可 达10～40 ml/min sFLC清除量受原sFLC浓度、透析间期、透析血流量和透析膜表面积影响 1例患者治疗前血清KFLC浓度达42g/L经18次 透析(每次10h)治疗后，清除的FLC1.7 kg HCO-HD清除sFLC比血浆置换更有 效，标准透析剂量较连续10d 的血浆置换治疗清除的sFLC更多 * * * 骨髓瘤管型肾病的最优治疗策略 1.EuLITE(European Trial of free light chain removal by extended haemodialysis in cast nephropaty)欧洲延长透析清除FLC 2.MYRE(studies in patients with MM and RF due to myeloma cast nephropaty) 以上两项研究均在硼替佐米治疗基础上，观察HCO-HD治疗骨髓瘤管型肾病的效能，主要终点为脱离透析 * MKD一般治疗（一） 去除诱因： 纠正脱水，尽早发现和控制高血钙，避免使用造影剂、利尿剂、非甾体类消炎药和肾毒性药物，积极控制感染 充分饮水： 分次摄入足够液量，保证尿量＞2～3L/d，如遇脱水时更应予多饮水，甚至静脉补液，部分 ARF患者只需摄入足够液体（＞3L/d）就可逆转肾功能，老年人、心力衰竭者必要时监测中心静脉压 碱化尿液： 口服和静脉注射碳酸氢盐，维持尿 pH＞7，合并高钙血症者注意尿pH检测，保持尿 pH在 6.5～7.0，纠正高血钙后仍应以碱化尿液为主 防治高血钙：及时补液，适当使用肾上腺皮质激素、降钙素等，严重高血钙可低钙透析 * MKD一般治疗（二） 治疗高尿酸血症：特别在化疗时应密切观察血尿酸变化，并增加水分摄入、碱化尿。如血尿酸升高时，同时应用别嘌呤醇，抑制尿酸生成；别嘌呤醇一般300mg/d，分次口服，肾衰竭患者用量酌减，与化疗同时合用时注意监测血白细胞 高黏滞血症处理：病情允许可采用丹参、低分子右旋糖酐静脉滴注。必要时可血浆置换，每次置换800~1200ml，每日或隔日1次 泌尿系统及其他感染，应避免使用肾毒性药物(如庆大霉素、磺胺类)，而选用无肾毒性抗生素治疗 * 肾脏患者诊断问题 根据患者生化指标及临床过程，可诊断为 ：CKD（小-大量蛋白尿 ）或 肾功能衰竭 血或尿免疫固定电泳轻链阳性 二者因果关系 前瞻性研究认为，绝大多数MM呈现多步骤阶段式发展模式，在发病前数年内经历了MGUS状态，存在M蛋白和血清游离轻链比值的异常期，经历了 MGUS阶段、冒烟型骨髓瘤(smoldering myeloma，SMM)阶段向典型MM及髓外浸润的逐渐进展的过程 疾病早期检测指标？ * 疾病早期监测指标 血清sFLC 测定 k/λ比值异常 (0.26或1.65) 的MGUS具有较高的恶变倾向，相对危险度为2.5(85％CI，1.6-4.0；P0.001)。 M蛋白的水平及类型: IgM和IgA型MGUS较IgG型更容易恶变 治疗时机的掌握 * 诊治流程 尿蛋白或血肌酐增高 血（或尿）免疫固定电泳阳性 或血清K/λ比值异常 建议肾穿，或转血液专科进一步诊治 需要考虑MKD(继发性肾脏病?) * 小 结 充分认识MKD与常见肾脏疾病临床表现不同，减少误诊 加强对轻链阳性患者的监测，而不仅限于对某一种临床表现形式的诊断 新型化疗药配合有效的