写病程常用套话集合.doc

查体：无吸气三凹征 毛细血管充盈时间小于3秒 症状性腹泻 BP mmgHg(kPa) SPO2 ％化验单解读： 胸片：胸片示两肺未见活动性病变。肝肾功能、电解质、心肌酶谱无异常，示内环境稳定；肝肾功能、电解质无异常，示内环境稳定肝肾功能、电解质正常，示内环境稳定肌酸激酶升高考虑与病毒感染有关 电解质： 患儿血钾异常增高，但无心律失常等显性表现，考虑为年龄小，标本抽取困难，细胞易破坏，致标本溶血，血细胞破坏释放所致,患儿目前尿量可，无肾功能异常表现，故暂无需特殊处理，择时复查。 心肌酶谱：心肌酶谱CK-MB稍增高,但缺血性修饰白蛋白正常,MA在心肌缺血数分钟即可出现升高 ,并在缺血过程中持续升高 ,缺血解除后 12 h内恢复到基线水平，具有较高的阴性预测值 ,当与 cTnT/ I和心电图联合使用时 ,在高危患者群阴性预测值为84% ,而在低危患者群则达 91%～100%, MA是美国食品药品管理局批准的第一个测定早期心肌缺血的生化标志物。患儿听诊心脏无异常，无心律紊乱、无心功能不全表现,且标本有溶血,故不支持心肌缺血损害,无需特殊处理,必要时复查。为此次感染发热所致一过性轻微升高,  肝功能： 提示肝功能损害，考虑本次感染所致的中毒反应，如腺病毒，支原体感染等均可致肝损，但患儿击生仅2月，须警惕某些嗜肝性病毒感染，如巨细胞病毒感染。 白蛋白为负性AP蛋白，患儿白蛋白减少考虑为急性期反应导致。 血常规： 患儿血象高，考虑为细菌感染导致。 免疫球蛋白、补体： C3是一种AP蛋白，急性期反应时增加30～60%，患儿C3升高考虑为急性期反应导致。ASO阴性，排除近期A群溶血性链球菌感染鉴别诊断：患儿无典型表现，故暂不考虑。与患儿不符合，故暂不考虑/目前无诊断依据，故暂不考虑/现有证据不支持，故暂不考虑基础知识：病情分析：喘息，即出气吸气不畅患儿手足发凉考虑为体温上升期病理生理现象。发热是一种应激源，应激可使支气管扩张，患儿现处于应激状态故咳喘减轻，不能认为病情好转。患儿发热考虑为脱水引起的脱水热，故不予以药物退热，而加强补液。治疗方案：今日主任查房，患儿病情好转，无热稍咳，无气喘气促，激素减量，琥氢改用泼尼松口服，余治疗同前，继观。 最近支原体流行，患儿喘息可能为支原体所致，故予以阿奇霉素抗支原体治疗。患儿服药依从性差，故予以 静滴治疗。患儿咳喘病程较长，经常规抗感染、抗炎等治疗少效，虽MP抗体阴性目前不支持典型支原体感染，但可能抗体滴度尚低，或免疫功能差者，抗体产生不足；亦可能其他非典型微生物感染，故今联合大环内酯类抗菌素,除了考虑同时覆盖非典型微生物外,14、15元环大环内酯类抗菌素尚具有免疫调节作用和破坏细菌所形成的生物被膜作用,并同时加用琥氢减轻免疫反应，减少炎症损害。患儿现血象高，考虑细菌感染可能性大，但无法排除病毒感染，故予以头孢 、热毒宁/炎琥宁/痰热清联合抗感染，琥氢抗炎、丙卡特罗扩张支气管、雾化吸入止咳治疗。患儿现血象不高，考虑病毒感染可能性大，但无法排除细菌感染，且患儿年龄小抵抗力差易合并细菌感染，故予以头孢 、热毒宁/炎琥宁/痰热清联合抗感染，琥氢抗炎、丙卡特罗扩张支气管、雾化吸入止咳治疗。患儿年龄小，症状体征仍重，经抗感染治疗，病情仍有进展，血象较前明显升高，原方案已无法控制病情，易恶化，考虑存在产β-内酰胺酶革兰阴性杆菌感染或支原体及其他非典型微生物感染可能，故予改头孢地嗪阿奇霉素加强抗感染治疗。予以头孢替安、痰热清抗感染，同时给予甲强龙抗炎，雾化吸入平喘，丙卡特罗扩张支气管，孟鲁司特减轻气道反应性治疗，患儿仍发热咳嗽，肺部啰音显，感染仍未控制，考虑头孢硫脒属第一代头孢菌素，主要作用于需氧革兰阳性球菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、D 组链球菌，但甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属对其耐药；对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌（吲哚阴性）等革兰阴性杆菌作用弱；且可被许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶所破坏；头孢替安头孢尼西头孢呋辛属第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性比第一代品种差，对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等革兰阴性杆菌作用增强，但对革兰阴性杆菌所产β-内酰胺酶的稳定性虽较第一代头孢菌素强，但弱于第三代头孢菌素。头孢匹胺头孢地嗪属第三代头孢菌素，对革兰阳性菌的作用不如第一代和第二代头孢菌素，但对肺炎链球菌（包括青霉素耐药菌株）、化脓性链球菌及其他链球菌属仍有良好作用；对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用；对流感嗜