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脾胃病诊疗规范
脾胃病诊疗规范
消化性溃疡
[概述]
消化性溃疡主要是发生在胃和十二指肠。因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关,故称为“消化性溃疡”。目前,认为消化性溃疡的发生是因机体抗溃疡因子(如粘膜屏障、黏膜血流、表皮生长因子、前列腺素等)的保护作用与致病因子(如胃酸、胃蛋白酶、药物、饮食不节或失调、吸烟、酗酒、幽门螺杆菌感染等)的攻击作用失衡所制、此外与遗传素质也有一定关系。临床以慢性周期性和节律性的上腹疼痛为其特点。消化性溃疡是人类的常见病,发病率约为10%,其中十二指肠溃疡叫胃溃疡多见,两个之比约为3:1。各年龄组均可发病,但以青壮年为多,男性多于女性,男女比约为4—5:1。秋冬和冬春之交易复发。 根据消化性溃疡的临床特点,本病属于中医“胃痛”、“嘈杂”、“反酸”等病证范畴。多由七情失调,肝郁气滞,克伐脾胃:饮食失调,偏食辛辣、燥烈、烟酒等品,损伤脾胃,湿热蕴聚;或素体不足,劳倦内伤;或病久不愈等使脾胃虚弱、气血失和而致。肝胃不和、温热蕴聚、脾胃虚弱、胃络瘀阻是本病的基本病机。
[诊断要点]
一、病史:病程较长,呈慢性过程,有周期性反复发作病史,或有长期服用某些药物(如阿司匹林、消炎痛、氟尿嘧啶、利血平等)史,发病与季节有关,常因精神刺激、饮食不当而诱发。
二、症状
(一) 上腹部慢性节律性、周期性疼痛。
1.疼痛部位:上腹中部,或偏左、偏右则。胃溃疡多在剑突下或偏左,十二指肠溃疡多偏右。
2.疼痛性质:常为隐痛、灼痛或胀痛、饥饿痛。
3.疼痛的节律性、阵发性与进食有关。胃溃疡疼痛多与餐后半小时至1小时发作,呈现“饱餐痛”。十二指肠溃疡疼痛多与餐后2—3小时发作,持续到下次进餐前缓解,呈“饥饿痛”。
4.疼痛周期性:发作期与缓解期交替,呈反复周期发作。一年四季均可发病,但多在秋冬和冬春之交发病。
(二)其他症状:上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、呕吐、烧心。病程较久者可见消瘦、乏力、贫血等。
三、体征
发作期上腹不有压痛,多与溃疡存在部位相一致,如胃溃疡的压痛多在剑突下或偏左,幽门管溃疡多在上腹正中或稍偏右,十二指肠球部溃疡固定与右上腹,多无腹肌紧张。
四、验室检查
(一)一般检查:粪常规检查:溃疡活动期,大便潜血实验阳性;持续大便潜血阳性,应警惕癌肿的可能性。
(二)特殊检查
1.X线钡餐检查溃疡的X线征象有多种:直接征象为龛影,间接征象包括胃大弯侧痉挛性切迹,十二指肠球部激惹及球部畸形等。后者只提示但不能确诊溃疡。
2.幽门螺杆菌(HP):阳性。
3.胃镜和脱落细胞检查:是确诊的最佳方法。镜下溃疡多呈圆形或椭圆形,底部平整,覆有白色,或灰白色苔,边缘齐整,无结节状隆起,周围粘膜肿胀发红,有时可见皱襞间溃疡集中。胃镜还可发现伴随的胃炎和十二指肠炎,且可采取活组织标本和刷取细胞作病理检查。
[并发症]
一、上消化道出血:消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。20%左右的患者可合并出血,十二旨肠溃疡比胃溃疡更容易发生。表现为黑粪和呕血;大量出血时血压下降,失血性休克。
二、穿孔:急性溃疡空孔常因饮餐、粗糙食物、剧烈咳嗽等诱发。临床表现为突然上腹剧痛,继而出现腹膜炎的症状和体征。大多伴有气腹征,X线腹部透视可发见膈下游离气体。
三、幽门梗阻:十二指肠球部和幽门管溃疡可引起幽门梗阻。其临床表现为上腹腹痛,食后加重,伴呕吐,呕吐物为含酸发醇宿食,吐后症状减轻。检查有蠕动波,胃型轮廓,震水音等体征。
四、癌变:胃溃疡的癌变率为5%,长期慢性胃溃疡病史,年龄在45岁以上,症状顽固而经积极的内科治疗无效或症状反而加重,粪隐血持续阳性者,应考虑癌变可能,须作进一步检查。
鉴别诊断
一、慢性胃炎:亦有慢性上腹不适或疼痛,部分可有近似消化性溃疡的症状,但周期性与节律性一般不明显。胃液分析胃酸不高,萎缩性胃炎的胃酸偏低或缺如。胃镜检查是两者鉴别的主要方法。
二、胃神经管能症:是上腹不适的常见原因,有时临床表现酷似消化性溃疡,但常伴有明显的全身神经管能症症状,情绪波动与发病有密切关系。消化道钡透和胃镜检查无阳性发现。
三、癌性溃疡:多见于中年以上,病史较短,呈进行性发展。可有上腹包块,全身情况较差,一般内科治疗无效。大便潜血常持续阳性,胃液分析低酸或缺酸,X线钡透及胃镜检查对晚期胃癌可作出明确诊断,早期胃癌的胃镜表现容易与良性溃疡混淆,病理活检可帮助鉴别。
[治疗要点]
一、一般治疗
溃疡活动期应适当注意休息,保持情绪舒畅,给清淡、易消化高营养软食或半流质饮食,避免生冷、粗糙、过咸、辛辣等刺激性饮食,进食应有规律;戒烟忌酒。禁服对胃粘膜有损害的药物。
二、西医治疗
(一)治疗原则:降低胃酸,保持胃粘膜,抗幽门螺杆菌,对 症治疗,防治并发症,以控制症状,促进溃疡愈合。
(二)具体方案
1.降低胃酸
(1) 制酸药:胃舒平 2片 3次/日 口服
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