腹膜透析病人置管围手术期护理及导管并发症处理.doc

腹膜透析病人置管围手术期护理及导管并发症处理 中日友好医院肾病中心 王玉 　　腹膜透析病人置管围手术期的护理是一个系统而连续的过程。术前细致的准备，术中紧密的配合，术后对并发症的对证护理及诊治，三者缺一不可。 　　术前一丝不苟地准备，术中有条不紊地执行操作规程，是防止置管术后感染的有力保证。 　　腹膜透析置管术的护理 　　置管前护理　　★仔细了解病人的病情，评估病人现有的残肾功能，对病人讲解腹膜透析是如何操作的以及建立腹膜透析通道的重要性。　　★消除病人的恐惧心理，讲解置管术的方法、持续时间，使病人在术中配合。　　★ 检查病人有无出凝血倾向及出凝血时间。　　★ 备皮范围：两乳头以下，大腿中上1/3处以上，边至两腋中线，阴部毛发剃净，清洗脐部。　　★ 根据体表定位法，可用记号笔标记皮肤切口部位。　　★ 术前嘱病人排空大小便，术前6小时禁食禁水，防止术中因麻醉药引起恶心、呕吐，增加了腹部张力，同时也增加了手术困难。　　★ 术前可预防性给予抗生素治疗。 　　置管中配合（只适用腹透护士）　　★ 准备用物：腹透置管专用导丝、隧道针、腹透管、钛接头、延长短管、1.5%腹透液1袋、肌体相容，防止细菌进入体内。　　★ 当医生将腹透管置入腹腔，腹透护士在手术医生的协助下将双联系统与腹透管连接（注意无菌操作），准确称量注入腹透液量（约800～1000ml），观察注入液体速度（约3～4分钟），注入后立即放出，观察排出液体量、颜色、性质及速度，因病人在手术中是平卧位，所以引流液体量不会100%全部引流出来，若在短时间内（约5分钟）能引流出1/2～2/3的液体量，即可报告医生手术可以继续。　　★ 手术结束时，用0.9%生理盐水10ml+肝素钠20mg注入腹腔封管，目的是防止手术过程中,受损毛细血管中的血液渗漏入腹腔将腹透管堵塞，协助医生将腹带包扎好，将病人送回病房休息。 　　　　　　 　　置管后护理　　★病人返回病房后，给予去枕平卧位6小时，测量生命体征并记录，心电监护、低流量吸氧6小时。　　★　嘱病人尽量减少腹部用力，若不可避免可用手按住刀口部位，避免刀口因用力过度发生崩裂。 　　★　发现刀口有少量渗血，可用1公斤沙袋压迫止血。若有大量渗血，请医生对刀口进行修补处理，及时更换伤口敷料。　　★　术后3日内如无渗血、出血，则无需更换敷料，以后每日观察伤口情况更换敷料。10～14天视伤口情况给予拆线。　　★　术后每周两次用1.5%腹透液分三次冲洗腹腔，冲洗后用0.9%生理盐水10ml+肝素钠20mg注入腹腔封管。如果冲洗后发现透出液为血性，应每日冲洗一次，直至清亮。 　　★　在病情允许的情况下，一般术后两至三周开始正规透析。 ????　术后早期及晚期都会发生并发症，其相应的应对措施是护理的重点。 　　腹膜透析导管相关并发症及处理 　　术后早期并发症 　　出血 手术置管后淡血性透析液常见。但严重出血者很少见。多为术中自切开部位流入腹腔，灌洗后逐渐减少。由于尿毒症患者有出血倾向，如手术过程中止血不仔细，出血不止，需要手术止血。其它部位出血见于切口、隧道及出口，可采取局部压迫止血及止血药。 　　渗漏 多见于老年、肥胖、糖尿病和长期应用类固醇药物而导致腹壁松弛患者；也可见于即往史有过置管史及正中切口的患者。另外，还可由于手术技术不佳或置管后立即透析时灌入液量过大造成。一般手术10天以后开始连续性非卧床腹膜透析(CAPD)，很少发生渗漏，因此最好提前置管。必须紧急透析时，患者应多卧床，少活动，并小容量透析。如发生渗漏，应暂停腹透，血透过渡；不能血透时，改为小容量间断透析，有条件最好用腹透机行APD。无效时行手术重新缝合。 　　堵塞 发生术后早期导管堵塞的原因和预防治疗措施见下表 　　移位 腹透管移位主要表现入液正常而引流障碍。移位常发生在术后2周内，腹平片显示导管尖端移出真骨盆腔。置管时注意导管出口方向，如果直管出现移位而无法正常作用，可考虑严格消毒及X光透视下，用导丝插入腹透管内复位。如果经上述方法复位失败，应进行手术或腹腔镜复位。 　　疼痛 疼痛位于导管尖端附近，部分由于灌液过快，对肠管产生喷射效应。常常发生在使用直管或位置过深的卷曲管。选择导管及置管时要适当注意，刚开始透析时减慢入液速度。这种疼痛时短时长的，一般1～2周或数周左右患者可适应这种喷射效应。还要除外另外一些可导致疼痛的原因，例如透析液温度过高及PH值低、某些药物、高糖透析液等化学刺激。碱化透析液或透析液中加入利多卡因可能减轻疼痛。 　　晚期并发症 　　出口感染 诸多因素可以引起出口感染。 　　浅涤纶套外露 腹透管的皮下cuff露出皮肤外。主要原因是皮下隧道未顺应管道自然形状，而强行弯曲导管，从而产生迫使cuff外露的张力。另外，隧道过短、cu