市城镇基本医疗保险驻院代表方案.doc

**市城镇基本医疗保险 驻院代表管理办法 为进一步落实中华人民共和国《社会保险法》和深化医药卫生体制改革要求，健全城镇基本医疗保险服务体系，提升对定点医疗机构医疗服务的监控能力，预防并控制不合理医疗费用发生，促进医保患三者关系和谐发展，结合我市实际，制定本办法。 第一章 总则 第一条 建立我市城镇基本医疗保险驻院代表 (以下简称驻院代表) 制度是结合日常管理对定点医疗机构实行现场检查监督的重要手段，是在完善网上监管的同时实施实时监控的重要渠道。其目的在于延伸医保监管，防止医保基金不合理支出，确保医保基金运行安全。 第二条 驻院代表是由市医疗保险经办机构派往定点医疗机构规范医保管理的工作人员，主要对以医保统筹基金结算的医疗服务内容作为巡查重点，配合作好各项医保管理规定落实工作，实现合理医疗、合理检查、合理用药、合理收费。 第三条 驻院代表监管范围包括城镇基本医疗保险、城镇职工工伤、生育保险和离休干部医药费统筹。 第四条 驻院代表依据现行政策规定及服务协议开展工作。 第二章 驻院代表的选定 第五条 驻院代表由市医疗保险经办机构负责管理。人员暂时从市医疗保险经办机构和县区医疗保险经办机构以及承办职工医保超限额补充医疗保险、居民医保大病保险的商业保险公司中抽选。条件成熟时，将通过公开招聘等方式组建专职队伍。 第六条 驻院代表应具备一定的医疗专业知识，熟悉医保政策，能够严格执行工作纪律和工作要求，认真履行操作程序，按规章办事和履职。 第三章 驻院代表的管理 第七条 市医疗保险经办机构具体负责驻院代表的日常管理、工作安排、培训指导和业务考评等工作，对不认真履职的驻院代表予以调整或更换。 第八条 驻院代表建立工作日志制度，将每天的工作情况如实记录，并填写各类巡查表格，做好相关数据的统计分析。 第九条 驻院代表在开展巡查工作期间，不干涉医院的正常管理和具体业务。巡查中如发现医院内部管理办法与我市现行医保制度存在矛盾时应及时上报。 第十条 驻院代表出现下列情况，市医疗保险经办机构对招聘人员给予批评、调离岗位、解聘等处理；对抽选人员视情节轻重按相关规定和隶属关系予以处理。 1.不严格执行作息时间，经常迟到早退、擅离职守，不请假私自外出的。 2.责任意识、服务意识淡薄，办事效率低下，推诿扯皮的。 3. 滥用职权、以权谋私，接受进驻医院宴请或收受钱物、有价证券、会员卡等的。 4.与进驻医院串通或玩忽职守导致医保基金不合理支出的。 5.其它违规违纪行为。 第四章 驻院工作管理 第十一条 驻院代表凭市医保经办机构出具的入驻通知单进驻定点医院，实行持证上岗、不定期更换调整。 第十二条 驻院代表在医院医保办配合下开展巡查工作，任何医院不得拒绝或延迟驻院代表进驻。医院要为驻院代表提供相对固定的办公场所并保证各部门和临床科室与执业医生能够积极配合驻院代表开展工作，医院医保办要指定工作人员作为联络员，协助驻院代表开展巡查工作。 第十三条 驻院代表应将不同时期的巡查重点和日常工作情况及时告知医院。 第十四条 驻院代表要每天深入临床科室并巡查病房，其中，三级甲等医院以工作安排中确定的临床科室为主开展巡查、公立专科医院医保患者巡查率不得低于60 %、其它医院医保患者巡查率达到100%。 第十五条 驻院代表对巡查中发现的违规行为，应及时上报主管部门，并配合有关科室对此开展的专项检查，在此期间有权对相关医学资料进行复印、拍照，同时做好签字登记工作。 第十六条 医院医保办应为驻院代表调查取证工作提供方便，医院安保部门应对驻院代表人身安全予以保障。 第十七条 驻院代表对巡查中发现的违规问题需进一步核实的，应和医院医保办或临床科室、执业医生进行充分沟通，在充分尊重临床医学原则基础上进行科学确定或实时上报或在定期召开的驻院代表工作汇报会上实行集体讨论。对违规问题产生的原因属于住院患者的，医院医保办、临床科室和执业医生应积极配合驻院代表开展问询工作。 第五章 附则 第十八条 驻院代表不承担应由医院上报市医疗保险经办机构的核审、备案工作，不具体解决医院执行医保政策与住院患者发生的纠纷事项。 第十九条 医生和患者阻挠驻院代表巡查工作开展的，医院应采取措施妥善解决，如不能及时解决或解决不当的，按相关规定处理，情节严重的，暂停医院医保服务或取消医保服务资格。 第二十条 驻院代表管理办法中的相关规定由市医疗保险经办机构纳入与定点医疗机构签订的服务协议。 第二十一条 驻院代表同时负责监管巡查区域内定点零售药店的监督检查工作。 第二十二条 市人力资源和社会保障局根据市医疗保险经办机构工作开展中出现的新情况、新问题，及时调整完善本办法。 第二十三条 本办法自****年*月**日起执行。 员工录用管理制度 为规范试用期员工的管理和辅导工作，创造良