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急性胸痛的诊治(2016-11-13)概要
* 疼痛的时限 瞬间或15秒之内:肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛; 2至10分钟:心绞痛; 10至30分钟:不稳定心绞痛; 30分钟或持续数小时:AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹,肌骨骼痛; 诊断思维的程序 * 发病诱因及缓解因素 劳累、饮食、情绪激动诱发: ----多见于心绞痛、急性心肌梗死; 与咳嗽、深呼吸有关: ----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病; 诊断思维的程序 * 发病诱因及缓解因素 吞咽诱发: ----多见于食管及纵隔疾病; 运动后减轻: ----多见于心脏神经症; 诊断思维的程序 * 发病诱因及缓解因素 休息和含服硝酸甘油减轻: ----见于心绞痛; 转动身体疼痛加剧: ----见于脊神经后根疾病所致。 诊断思维的程序 * 伴 随 症 状 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克: ----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞; 胸痛伴咳血: ----见于肺栓塞、支气管肺癌; 胸痛伴发热: ----见于肺炎、胸膜炎、心包炎; 诊断思维的程序 * 伴 随 症 状 胸痛伴呼吸困难: ----提示病变累及范围较大,如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿; 胸痛伴吞咽困难: ----见于食道疾病; 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁: ----功能性胸痛。 诊断思维的程序 * 体格检查要点 生命体征 皮肤 颈部 胸廓 肺部 心脏 腹部 下肢 诊断思维的程序 * 必要的辅助检查 血常规; 大便潜血; 心肌酶学; ECG、X-ray; 肌钙蛋白; 腹部B超、心脏超声; D-dimer; 主动脉螺旋CT; 动脉血气; 冠状动脉造影; 诊断思维的程序 * 心 电 图 心律失常; 冠心病,心肌梗塞; 心包炎; 肺梗塞;等 诊断思维的程序 * X线检查(常规、CT、MR) 肺部炎症; 肺梗塞; 急性气胸; 肺及胸膜肿瘤; 大动脉夹层; 心影大小及心脏搏动;等 诊断思维的程序 * 二维超声及血管多普勒 胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别; 肺栓塞; 大动脉夹层;等 诊断思维的程序 * 化 验 检 查 血、尿、便常规; CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer; 其他:血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等; 诊断思维的程序 * 胸痛急诊处理原则 快速排除最危险、最危急的疾病; 不确诊的胸痛患者常规留观6h 以上,观察演变,预防出现离 院后猝死。 诊断思维的程序 * 急性胸痛辅助检查的顺序 心电图 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血气分析、电解质; 放射检查 二维超声及彩色多普勒 诊断思维的程序 * 几种 胸 痛 致命的 * 不稳定心绞痛 症状:新发或加重,胸骨中上段后及心前区压榨感,向颈部、下颌、左肩、左臂放射,持续2-10分钟或更久,硝酸甘油可以缓解: 体征:多无明显体征; 辅助检查:ECG异常,心肌酶学多正常; 几种致命的胸痛 * 不稳定心绞痛 处理: ----供氧; ----开通静脉通道; ----监护BP、HR、P、R,心律、症状变化; ----“MONA‘’(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林); ----控制血压、血糖;他汀类调脂药等 ----其他 几种致命的胸痛 * 急性心肌梗死 症状:突然发生,胸骨后中上段,剧烈持久逐渐加重的疼痛,向左背、左肩、左臂放射直至无名指,常伴有出汗、恐惧,疼痛的性质为压榨样濒死感,休息或含硝酸甘油不能缓解; 几种致命的胸痛 * 急性心肌梗死 病史:多有反复胸闷、胸痛病史; 体征:皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律和心脏杂音; 辅助检查:心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变; 处理:冠脉再通治疗(UK、r—tPA、PCI、CABG),基础治疗。 几种致命的胸痛 * 主动脉夹层 症状:突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,放射到背部, 常规剂量吗啡难以奏效,疼痛一开始即到极 点,可有晕厥; 病史:多见于40岁以上男性,90%以上有高血压或 Marfan综合症; 几种致命的胸痛 * 主动脉夹层 体征:有烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷等休克征 象,血压轻度下降或反而增高,颈部异常搏 动,新发杂音; 辅助检查: ----UCG,CT,MRI,主动脉造影可显示真假两腔; 几种致命的胸痛 * 主动脉夹层 处理:---① 降压:ACEI、CCB;---② 抑制心肌收缩:?受体阻滞剂、 恬尔心、维拉帕米; ③ 止痛镇静; (4)保守治疗 (5)外科手术 几种致命的胸痛 * 张力性气胸 症状:突然发生撕裂或刀割祥胸痛,随深呼
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