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办公地点扬州市行政办事服务中心3132窗口市
受理编号:
江苏省生活饮用水集中式供水单位
卫生行政许可申请表
申请单位
江苏省卫生厅制
填 表 说 明
一、本表用于申请江苏省生活饮用水集中式供水单位卫生许可证;
二、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理的规定;
三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印;
四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章,并按规定的顺序排列,装订成册;
五、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门,按照程序办结相关手续后,一份由实施行政许可的卫生行政部门留存,一份申报单位存档备查;
六、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。
申请单位 详细地址 邮 编 联系人 电 话 水源类型 供水人口 设计日供水量 实际日供水量 所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”)
□1、 江苏省生活饮用水集中式供水单位卫生行政许可申请表
□2、 法定代表人或负责人资格证明材料
□3、 工商营业执照复印件及有关证明文件
□4、 厂区布局和周围环境平面图
□5、 生产区(车间、场所)布局平面图
□6、 水处理工艺简述及流程简图
□7、 生产设备(设施)及检验设备清单
□8、 水质检验人员基本情况
□9、 从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明
□10、卫生管理制度、卫生安全保障措施及相关资料
□11、新建、改建、扩建的供水工程项目还应提交水源选择可行性论证(水源水质评价报告书)、建设项目设计卫生审查认可书、竣工验收的水质检测报告和卫生学评价报告
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。 申请单位(签章) 法定代表人/负责人
(签 字) 年 月 日 年 月 日
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